科别：　 病室： 床号： 住院号：

姓名： 职业：性别： 宗教信仰：年龄： 住址：婚姻： 病史供述人：籍贯：　入院日期：19 年　 月日　时民族： 通知医师时间：19　年　月　日　 时 分文化程度：记录日期 ：19　年　月　 日　 时入院处置：沐浴　 更衣　未处置 入院方式：步行 　搀扶 　轮椅 　平车入院介绍：住院须知、饮食、休息、探陪、卫生、物品管理等有关制度，环境对
症宣教、责任护士、主管医师入院诊断：　 出院诊断：本次发病诱因：心身健康简史：生物基础护理学检查T：　C；　 P ：　次/min； R：　 次/min； BP：　kPa

神志：清楚　 朦胧 谵妄　昏迷 左
对光反射：存在　迟钝　消失 瞳孔：　 等大　 不等大　散大　 缩小
右全身营养状况：良好　中等　 欠佳　 肥胖　消瘦　 恶液质褥疮　 其他五官功能：正常　 失明　 ： 失聪　； 失语
右　右口腔：正常 溃疡 假膜 出疹　其他舌：正常　偏斜　震颤舌苔：薄白　黄燥　白腻 黑腻　其他牙龈：正常 红肿 出血
假/缺牙： 溃疡体格 ：　 正力型　无力型　超力型　其他遗传病史：高血压 糖尿病 肿瘤 其他
过敏史 ：药物　食物　其他专科检查：心理护理学检查：心理活动：开朗 焦虑　忧愁恐惧　猜疑　压抑 思念对疾病的态度：明朗 不了解 正确 不正确 对护理要求：性格类型：　 　护理学其他测定：社会护理学检查：个人生活史：幼年；农村，城市，优裕，困难学历：小学 中学 大专 本科 就业：待业　胜任工作 不胜任工作生活行为方式：饮食：喜_忌 _其他睡眠：良好 一般 易醒
多梦　失眠 打鼾爱好：　 嗜好：大便：次/d　有无规律　正常 秘结 腹泻 失禁
小便：次/d　有无规律　 正常 夜尿潴留 失禁　遗尿着装：端庄 鲜艳 朴素　时髦社会关系：家庭：美满 一般 欠缺（）离婚 丧偶 分居 关系紧张
和睦　邻里：和睦　紧张　 一般同事：和睦 一般　紧张经济状况：自费 公费 优裕
一般　困难社会应激：生活事件（　）　ＳＲＲＳ结果：其他：升学　就业　挫折　失恋车祸
生活自理能力：自理部分自理　完全丧失护理小结：护理评价：出院（家庭）指导：出院日期：　年月　日责任者：　（护士、护师，主管护师）护士长：