景岳全书 卷之四十六聖集外科鈐上

作者:《景岳全书》张景岳

  外科鈐上經義一癰疽篇黃帝曰:血氣已調,形氣乃持。余已知血氣之平與不平,未知癰疽之所從生,成敗之時,死生之期有遠近,何以度之,可得聞乎?岐伯曰:經脈流行不止,與天同度,與地合紀。故天宿失度,日月薄蝕,地經失紀,水道流溢,草萱不成,五穀不殖,徑路不通,民不往來,巷聚邑居則別離異處。血氣猶然,請言其故。夫血脈營衛,周流不休,上應星宿,下應經數。寒邪客於經絡之中則血泣,血泣則不通,不通則衛氣歸之,不得復反,故癰腫。寒氣化為熱,熱勝則腐肉,肉腐則為膿,膿不瀉則爛筋,筋爛則傷骨,骨傷則髓消,不當骨空,不得泄瀉,血枯空虛則筋骨肌肉不相榮,經脈敗漏,熏於五臟,臟傷故死矣。黃帝曰:願盡聞癰疽之形,與忌曰名。岐伯曰:癰發於嗌中,名曰猛疽,猛疽不治,化為膿,膿不寫,塞咽,半日死;其化為膿者,寫則合豕膏,冷食,三日已。發於頸,名曰天疽,其癰大以赤黑,不急治,則熱氣下入淵腋,前傷任脈,內熏肝肺,熏肝肺十餘日而死矣。陽氣大發,消腦留項,名曰腦爍,其色不樂,項痛而如刺以鍼,煩心者死不可治。發於肩及臑,名曰疵癰,其狀赤黑,急治之,此令人汗出至足,不害五臟,癰發四五日,逞?之。發於腋下赤堅者,名曰米疽,治之以砭石,欲細而長,疏砭之,塗以豕膏,六日已,勿裹之。其癰堅而不潰者,為馬刀挾纓,急治之。發於胸,名曰并疽,其狀如大豆,三四日起,不早治,下入腹,不治,七日死矣。發於膺,名曰甘疽,色青,其狀如穀實栝蔞,常苦寒熱,急治之,去其寒熱,十歲死,死後出膿。發於?,名曰敗疵,敗疵者,女子之病也,灸之,其病大癰膿,治之,其中乃有生肉,大如赤小豆,剉菱翹,草根各一升,以水一斗六升,煮之竭,為取三升,則強飲,厚衣坐於釜上,令汗出至足,已。發於股脛,名曰股脛疽,其狀不甚變,而癰膿搏骨,不急治,三十日死矣。發於尻,名曰銳疽,其狀赤堅大,急治之,不治,三十日死矣。發於股陰,名曰赤施,不急治,六十日死。在兩股之內,不治,十日而當死。發於膝,名曰疵癰,其狀大癰,色不變,寒熱,如堅石,勿石,石之者死,須其柔乃石之者生。諸癰疽之發於節而相應者,不可治也。發於陽者百日死,發於陰者三十日死。發於脛,名曰兔齧,其狀赤至骨,急治之,不治害人也。發於內踝,名曰走緩,其狀癰也色不變,數石其輸而止其寒熱,不死。發於足上下,名曰四淫,其狀大癰,急治之,百日死。發於足傍,名曰厲癰,其狀不大,初如小指發,急治之,去其黑者,不消輒益,不治,百日死。發於足指,名脫癰,其狀赤黑,死不治;不赤黑,不死。不裏,急斬之,不則死矣。黃帝曰:夫子言癰疽,何以別之?岐伯曰:榮衛稽留於經脈之中,則血泣而不行,不行則衛氣從之而不通,壅遏而不得行,故熱。大熱不止,熱勝則肉腐,腐則為膿。然不能陷,骨髓不為焦枯,五臟不為傷,故曰癰。黃帝曰:何謂疽?岐伯曰:熱氣淳盛,下陷肌膚,筋髓枯,內連五臟,血氣竭,當其癰下,筋骨良肉皆無餘,故命曰疽。疽者,上之皮夭以堅,上如牛領之皮。癰者,其皮上薄以澤。此其候也。

  玉版篇黃帝曰:病之生時,有喜怒不測,飲食不節,陰氣不足,陽氣有餘,營氣不行,乃發為癰疽。陰陽不通,兩熱相搏,乃化為膿。小鍼能取之乎?岐伯曰:以小治小者其功小,以大治大者多害,故其已成膿血者,其唯砭石鈹鍼之所取也。黃帝曰:多害者其不可全乎?岐伯曰:其在逆順焉。以為傷者,其白眼青黑,眼小,是一逆也;;內藥而嘔者,是二逆也;腹痛渴甚,是三逆也;肩項中不便,是四逆也;音嘶色脫,是五逆也。除此五者為順矣。  寒熱病篇曰:五臟身有五部:伏兔一;腓二,腓者?也;背三;五臟之腧四;項五。此五部有癰疽者死。凡刺之害,中而不去則精泄,不中而去則致氣。精泄則病甚而恇,致氣則生為癰疽也。

  生氣通天論曰:高梁之變,足生大疔,受如持虛。汗出見濕,乃生痤疿。勞汗當風,寒薄為?,鬱乃痤。營氣不從,逆於肉理,乃生癰腫。陷脈為?,留連肉腠。因而飽食,筋脈橫解,腸澼為痔。

  陰陽別論曰:三陽為病,發寒熱,下為癰腫。  脈度篇曰:六府不和,則留結為癰。

  異法方宜論曰:東方之域,其民食魚而嗜鹹,其病皆為癰瘍,其治宜砭石,故砭石者,亦從東方來。

  氣穴論曰:肉之大會為谷,肉之小會為谿。肉分之間,谿谷之會,以行榮衛,以會大氣。邪溢氣壅,脈熱肉敗,榮衛不行,必將為膿。肉消骨髓,外破大膕,留於節湊,必將為敗。積寒留舍,榮衛不居,卷肉縮筋,肋肘不得伸,內為骨痺,外為不仁,命曰不足,大寒留於谿谷也。

  刺節真邪論曰:虛邪之中人也,洒淅動形,起毫毛而發腠理。其入深,內搏於骨,則為骨痺;搏於筋,則為筋攣;搏於脈中,則為血閉,不通,則為癰。虛邪之入於身也深,寒與熱相搏,久留而內著,寒勝其熱則骨疼肉枯;熱勝其寒則爛肉腐肌為膿,內傷骨,內傷骨為骨蝕。有所疾前筋,筋屈而不得伸,邪氣居其間而不反,發為筋溜。有所結,氣歸之,衛氣留之不得反,津液久留,合而為腸溜。久者數歲乃成,以手按之柔。已有所結,氣歸之,津液留之,邪氣中之,凝結日以易甚,連以聚居,為昔瘤。以手按之堅,有所結,深中骨,氣因於骨,骨與氣并,日以益大,則為骨疽。有所結,中於肉,宗氣歸之,邪留而不去,有熱則化為膿,無熱則為肉疽。凡此數氣者,其發無常處,而有常名也。  病能論黃帝問曰:人病胃脘癰者,診\當何如?岐伯對曰:診\此者,當候胃脈,其脈當沉細,沉細者氣逆,逆者人迎甚盛,甚盛則熱,人迎者,胃脈也,逆而盛則熱聚於胃口而不行,故胃脘為癰也。帝曰:有病頸癰者,或石治之,或鍼灸治之而皆愈,其真安在?岐伯曰:此同名異等者也。夫癰氣之息者,宜以鍼開除去之,夫氣盛血聚者,宜石而寫之,此所謂同病異治也。  脈要精微論帝曰:諸癰腫筋攣骨痛,此病安生?岐伯曰:此寒氣之腫,八風之變也。帝曰:治之奈何?岐伯曰:此四時之病,以其勝治之愈也。

  厥論曰:少陽厥逆,機關不利,機關不利者,腰不可以行,項不可以顧,發腸癰不可治,驚者死。

  寒熱篇帝曰:寒熱瘰?在於頸腋者,皆何氣使然?岐伯曰:此皆鼠?寒熱之毒氣也,留於脈而不去者也。鼠?之本皆在於臟,其末上出於頸腋之間,其浮於脈中,而未內著於肌肉,而外為膿血者,易去也。黃帝曰:去之奈何?岐伯曰:請從其本引其末,可使衰去而絕其寒熱。宜按其道以予之,徐往徐來以去之,其小如麥者,一刺知,三刺而已。黃帝曰:決其死生奈何?岐伯曰:反其目視之,其中有赤脈上下貫瞳子,見一脈一歲死;見一脈半,一歲半死;見二脈,二歲死;見二脈半,二歲半死;見三脈,三歲死。見赤脈不下貫瞳子,可治也。  通評虛實論曰:所謂少鍼石者,非癰疽之謂也,癰疽不得頃時回。

  氣交變大論曰:歲火太過,民病身熱骨痛而為浸淫。歲金太過,民病兩?下少腹痛,目赤痛,眥瘍,耳無所聞。歲木不及,復則炎暑流火,濕性燥,病寒熱,瘡瘍,疿疹癰痤。歲金不及,復則寒雨暴至,民病口瘡。歲水不及,民病寒瘍流水。

  五常政大論曰:委和之紀,其病支廢,癰腫瘡瘍。卑監之紀,其動瘍痛分潰癰腫。赫羲之紀,其病笑,瘧,瘡瘍。堅成之紀,其動暴折,瘍,疰。少陽司天,火氣下臨,鼻窒瘡瘍。太陽司天,寒氣下臨,甚則胕腫,身後癰。少陰司天,熱氣下臨,甚則瘡瘍。地有高下,氣有溫涼。高者氣寒,下者氣熱。故適寒涼者脹之,溫熱者瘡。下之則脹已,汗之則瘡已。  脈候二浮數之脈,應發熱,其不發熱而反惡寒者,若有痛處,瘡疽之謂也。洪大之脈,其主血實,積熱瘡腫。凡洪大者,瘡疽之病進也。膿未成者宜下之。膿潰之後,脈見洪大則難治。若兼自利,尤為凶候。數脈主熱,浮而數者為表熱,沉而數者為裏熱。諸緊數之脈,應發熱而反惡寒者,癰疽也。仲景曰:數脈不時見則生惡瘡也。又曰:肺脈數者,生瘡也。凡諸瘡,脈至洪數,其內必有膿也。實脈主邪盛,邪氣盛則實也。瘡疽得此,可下之,若久病虛人,則最忌之,以正不勝邪也。滑脈多陽,或為熱,或為虛。瘡疽得此,膿未成者可內消,膿已潰者宜托裏,所謂始為熱,終為虛也。散脈為血虛,有表無裏也。凡瘡毒膿潰之後,脈見洪滑粗散而煩痛不除者難治,以其正氣虛,邪氣實也。又曰:肢體沉重,肺脈大則斃,謂其浮散無根也。長脈主陽氣充實,傷寒得之,將欲汗解也。長而緩者,胃脈也,百病得之皆愈。故曰長則氣治也。芤脈主陰虛血虛,膿潰後得之為宜,以脈病相應也。弦脈主肝邪。《瘡疽論》曰:弦洪相搏,內寒外熱,欲發瘡疽也。緊脈主切痛積癖。凡瘡疽得此,則氣血留滯,邪結不散,多為痛也。短脈主虛,經曰:短則氣病,以其乏胃氣也。瘡瘍脈短,真氣虛也。真氣虛也。諸病見之,皆為難治,尤不可攻也。澀脈主血虛氣澀。瘡瘍潰後得之無妨。沉脈為陰。瘡瘍得之,邪氣深也。遲脈主陽氣不足。瘡瘍得之,潰後自愈。緩脈無邪,長而緩者,百病皆宜。瘡瘍得此則易愈,以其有胃氣也。弱脈主氣血俱虛,形精不足。大抵瘡家之脈,凡沉遲濡弱者,皆宜托裏。微脈主虛,真氣復則生,邪氣勝則死。瘡瘍潰後,微而和者,將愈也。細脈主陽衰。瘡腫脈細而沉者,裏虛而欲變證也。虛脈空而無力,脈虛則血虛,血虛生寒,陽氣不足也。瘡瘍得之,止宜托裏,養血補氣也。軟脈少神,元氣弱也。凡瘡瘍之脈,但見虛遲軟弱者,悉宜補虛排膿托裏。牢脈堅強,陰之虧也。凡瘰?結腫之類,診\得牢脈者,皆不可內消也。結促之脈,凡陰衰則促,陽衰則結。大抵結促之脈,由氣血俱虛而斷續者居多,瘡瘍得之,多宜托裏。然有素稟結促者,又當以有力無力辨其虛實,實者可下,虛者不可不補。

  右癰疽脈二十二種,大都微弱虛細遲緩短澀者,必氣血皆虛,形精不足,俱當用補用托,不可妄攻,無待言也。即如浮滑弦洪結促等脈,此中最有疑似,亦不得以全實論治,必須詳審形證,或攻或補,庶無誤也。  齊氏曰:瘡瘍之證,若不診\候,何以知陰陽勇怯,血氣聚散?又曰:脈洪大而數者實也,細微而數者虛也。

  河間曰:脈沉實者,其邪在臟。浮大者,其邪在表。

  立齋曰:癰疽未潰而脈先弱者,何以收斂?

  論證三凡瘡瘍之患,所因雖多,其要惟內外二字;證候雖多,其要惟陰陽二字,知此四者,則盡之矣。然內有由臟者,有由腑者,外有在皮膚者,有在筋骨者,此又其淺\深之辨也。至其為病,則無非血氣壅滯,營衛稽留之所致。蓋凡以鬱怒憂思,或淫慾丹毒之逆者,其逆在肝脾肺腎,此出於臟而為內病之最甚者也。凡以飲食厚味,醇酒炙?之壅者,其壅在胃,此出於腑而為內病之稍次者也。又如以六氣之外襲,寒暑之不調,侵人經絡,傷人營衛,則凡寒滯之毒其來徐,來徐者,其入深,多犯於筋骨之間,此表病之深者也。風熱之毒其來暴,來暴者,其入淺\,多犯於皮肉之間,此表病之淺\者也。何也?蓋在臟在骨者多陰毒,陰毒其甚也;在腑在膚者多陽毒,陽毒其淺\也,所以凡察瘡瘍者,當識疽之辨,癰者,熱壅於外,陽毒之氣也,其腫高,其色赤,其痛甚,其皮薄而澤,其膿易化,其口易斂,其來速者其愈亦速,此與臟腑無涉,故易治而易愈也。疽者結陷於內,陰毒之氣也,其腫不高,其痛不甚,其色沉黑,或如牛領之皮,其來不驟,其愈最難,或全不知痛癢,甚有瘡毒未形而精神先困,七惡疊見者,此其毒將發而內先敗,大危之候也。知此陰陽內外,則癰瘍之概可類見矣。然此以外見者言之,但癰瘍之發,原無定所,或在經絡,或在臟腑,無不有陰陽之辨。若元氣強則正勝邪,正勝邪則毒在腑,在腑者便是陽毒,故易發易收而易治;元氣弱則邪勝正,邪勝正則毒在臟,在臟者便是陰毒,故難起難收而難治。此之難易,全在虛實,實者易而虛者難也,速者易而遲者難也。所以凡察癰疽者,當先察元氣以辨吉凶,故無論腫瘍潰瘍,但覺元氣不足,必當先慮其何以收局,而不得不預為之地,萬勿見病治病,且顧目前,則鮮不致害也。其有元氣本虧而邪盛不能容補者,是必敗逆之證。其有邪毒熾盛而脈證俱實者,但當直攻其毒,則不得誤補助邪,所當詳辨也。  華元化曰:癰疽瘡腫之作,皆五臟六腑蓄毒不流,非獨因營衛閉塞而發也。其行也有處,其主也有歸。假令發於喉舌者心之毒,發於皮毛者肺之毒,發於肌肉者脾之毒,發於骨髓者腎之毒,發於筋膜者肝之毒,發於下者陰中之毒,發於上者陽中之毒,發於外者六腑之毒,發於內者五臟之毒。故內曰壞,外曰潰,上曰從,下曰逆。發於上者得之速,發於下者得之緩。感於六腑則易治,感於五臟則難瘳。又近骨者多冷,近膚者多熱。近骨者久不愈,則化成血蟲,近膚者久不愈,則傳氣成漏。成蟲則多癢少痛,或先癢後痛;成漏則多痛少癢,或不癢不痛。內虛外實者多痛少癢,血不止則多死,潰膿則多生。證候多端,要當詳治。  伍氏云:癰疽之疾有二十餘證:曰熛發,痼發,石發,岩發,蜂窠發,蓮子發,椒眼發,連珠發,竟體發,腸癰內發,腦背發,眉發,腮頷發,肺癰瓜瓠發。大率隨病淺\深,內外施治,不可遲緩。初發如傷寒,脈浮而緊,是其候也。

  又曰:五臟六腑俞穴皆在背,凡患瘡證有傷臟膜者,多致不救。腑氣浮行於表,故癰腫浮高為易治。臟血沉寒主裏,故疽腫內陷為難治。

  又曰:癤者,節也;癰者,壅也;疽者,沮也。一寸至二寸為癤,三寸至五寸為癰,一尺為疽,一尺至二尺為竟體疽。若脈洪數者難治,脈微澀者易治。初覺宜清熱拔毒,已潰則排膿止痛,膿盡則長肌敷痂,當酌輕重順逆而審治之。

  馬益卿《癰疽論》曰:人有四肢五臟,一覺一寐,呼吸吐納,精氣往來,流而為營衛,暢而為氣色,發而為聲音,陽用其形,陰用其精,此人之常數所同也。至其失也,蒸則生熱,否則生寒,結則為瘤贅,陷則為癰疽,凝則為瘡癬,憤則結癭,怒則結疽。又五臟不和則九竅不通,六氣不和則留結為癰,皆經絡澀滯,氣血不流,風毒乘之而致然也。

  薛立齋曰:瘡瘍之作,皆由膏梁厚味,醇酒灸?,房勞過度,七情鬱火,陰虛陽輳,精虛氣節,命門火衰不能生土,營衛虛弱,外邪所襲,氣血受傷而為患,當審其經絡受證,標本緩急以治之。  陳良甫曰:外如麻,裏如瓜。又曰:外小如錢,內可容拳。

  善惡逆順四癰疽證有五善七惡,不可不辨。凡飲食如常,動息自寧,一善也。便利調勻,或微見乾澀,二善也。膿潰腫消,水漿不臭,內外相應,三善也。神彩精明,語聲清亮,肌肉好惡分明,四善也。體氣和平,病藥相應,五善也。七惡者,煩躁時嗽,腹痛渴甚,眼角向鼻,瀉利無度,小便如淋,一惡也。氣息綿綿,脈病相反,膿血既泄,腫焮尤甚,膿色臭敗,痛不可近,二惡也。目視不正,黑睛緊小,白睛青赤,瞳子上視,睛明內陷,三惡也。喘粗短氣,恍惚嗜臥,面青唇黑,便污,未潰肉黑而陷,四惡也。肩背不便,四肢沉重,已潰青黑,筋腐骨黑,五惡也。不能下食,服藥而嘔,食不知味,發痰嘔吐,氣噎痞塞,身冷自汗,耳聾驚悸,語言顛倒,六惡也。聲嘶色敗,唇鼻青赤,面目四肢浮腫,七惡也。五善者病在腑,在腑者輕;七惡者病在臟,在臟者危也。

  齊氏曰:病有證合七惡,皮急緊而如善者,病有證合五善,而皮緩虛如惡者,夫如是,豈淺\識之所知哉。然五善并至,則善無加矣,七惡并至,則惡之極矣。凡五善之中,乍見一二善證,瘡可治也;七惡之內,忽見一二惡證,宜深懼之。大抵瘡疽之發,虛中見惡證者不可救,實證無惡候者自愈。又凡膿潰之後而煩疼不徐,診\其脈洪數粗散者難痊,微澀遲緩者易愈,此善惡之證於診\候中亦可知也。若發背腦疽及諸惡瘡,別有五逆之證者,白睛青黑而眼小,服藥而嘔,傷痛渴甚,膊項中不便,音嘶色敗者,是為五逆。其餘熱渴利嘔,蓋毒氣入裏,臟腑之傷也,可隨證以治之。出《外科精義》,宋齊德之著。

  陳氏曰:病有甚而致生,有微而致死,病證難辨死生,何從決乎?答曰:發背潰透內膜者死,未潰內陷,面赤唇黑便污者死。煩悶者不治,潰喉者不治,陰患入腹者不治,入囊者不治,鬢深寸許者不治。頤後一寸三分名銳毒,亦不治。無此者生,流注雖多,療之必愈。出《外科精要》,宋臨江陳自明著。

  《發揮》曰:大抵發背,腦疽,脫疽腫痛色赤者,乃水衰火旺之色,多可治;若黑若紫,則火極似水之象,乃其腎水已竭,精氣枯涸也,決不治。又骨髓不枯,臟腑不敗者可治。若老弱患此,瘡頭不起,或腫硬色夭,堅如牛領之皮,脈更澀,此精氣已絕矣,不可治,或不待潰而死。有潰後氣血不能培養者亦死。

  立齋曰:瘡瘍之證有五善七惡,善者勿藥自愈。惡者乃五臟虧損之證,多因元氣虛弱,或因膿水出多,氣血虧損;或因汗下失宜,營衛消鑠;或因寒涼剋伐,血氣不足;或因峻厲之治,胃氣受傷,以致真氣虛而邪氣實,外似有餘而內實不足。法當純補胃氣,多有可生,不可因其證惡,遂棄而不治。若大渴發熱,或泄瀉淋閉者,邪火內淫,一惡也,竹葉黃耆湯。血氣俱虛,八珍湯加黃耆,麥冬,五味,山茱萸。如不應,佐以加減八味丸煎服。膿血既泄,腫痛尤甚,膿色敗臭者,胃氣虛而火盛,二惡也,人參黃耆湯。如不應,用十全大補湯加麥冬,五味。目視不正,黑睛緊小,白睛青赤,瞳子上視者,肝腎陰虛而目系急,三惡也,六味丸料。如或陰中有火,加炒山梔,麥冬,五味。如不應,用八珍湯加炒山梔,麥冬,五味。喘粗短氣,恍惚嗜臥者,脾肺虛火,四惡也,六君加大棗,生薑。如不應,用補中益氣湯加麥冬,五味。心火刑剋肺金,人參平肺散。陰火傷肺,六味丸加五味子煎服。肩背不便,四肢沉重者,脾腎虧損,五惡也,補中益氣湯加熟地,山藥,山茱萸,五味。如不應,用十全大補湯加山茱萸,山藥,五味。不能下食,服藥而嘔,食不知味者,胃氣虛弱,六惡也,六君子湯加木香,砂仁。如不應,急加附子。聲嘶色敗,唇鼻青赤,面目四肢浮腫者,脾肺俱虛,七惡也,補中益氣湯加大棗,生薑。如不應,用六君子湯加炮薑。更不應,急加附子,或用十全大補湯加附子,炮薑。腹痛泄瀉,欬逆昏憒者,陽氣虛,寒氣內淫之惡證也,急用托裏溫中湯,後用六君子湯加附子,或加薑,桂溫補。此七惡之治法也。此外更有潰後發熱惡寒作渴,或怔忡驚悸,寤寐不寧,牙關緊急,或頭目赤痛,自汗盜汗,寒戰咬牙,手撒身熱,脈洪大,按之如無,或身熱惡衣,欲投於水,其脈浮大,按之微細,衣厚仍寒,此血氣虛極,傳變之惡證也。若手足逆冷,肚腹疼痛,泄利腸鳴,飲食不入,呃逆嘔吐,此陽氣虛,寒氣所乘之惡證也。若有汗而不惡寒,或無汗而惡寒,口噤足冷,腰背反張,頸項強勁,此血氣虛極變痙之惡證也。俱急用參,耆,歸,朮,熟地,附,桂之屬救之,間有可生者。宋時齊院令雖嘗纂其狀而未具其因,皇明陶節菴雖各立一方亦簡而未悉,予故補其缺云。又曰:前證善者,乃五臟未傷,病微邪淺\,使能慎起居,節飲食,則勿藥自愈。惡者,乃五臟虧損之證,前哲雖云不治,若能補其脾胃,固其根本,多有可生者,豈可以其惡而遂棄之耶。  虛實五齊氏曰:瘡疽之證,有臟腑,氣血,上下,真邪,虛實不同也,不可不辨。如腫起堅硬膿稠者,瘡疽之實也;腫下軟漫膿稀者,瘡疽之虛也。大便硬,小便澀,飲食如故,腸滿膨脹,胸膈痞悶,肢節疼痛,口苦咽乾,煩躁多渴,身熱脈大,精神悶塞者,悉臟腑之實也;瀉利腸鳴,飲食不入,嘔吐無時,手足厥冷,脈弱皮寒,小便自利,或小便短少,大便滑利,聲音不振,精神困倦,悉臟腑之虛也。凡瘡疽腫起色赤,寒熱疼痛,皮膚壯熱,膿水稠粘,頭目昏重者,血氣之實也;凡膿水清稀,瘡口不合,聚腫不赤,不堪熱痛,肌寒肉冷,自汗色夭者,氣血之虛也。頭痛鼻塞,目赤心驚,咽喉不利,口舌生瘡,煩渴飲冷,睡語咬牙者,上實也;精滑不禁,大便自利,腰腳沉重,睡臥不寧者,下虛也。腫焮甚尤,痛不可近,寒熱往來,大便秘澀,小便如淋,心神煩悶,恍惚不寧者,邪氣之實也;肩項不便,四肢沉重,目視不正,睛不瞭瞭,食不知味,音嘶色敗,四肢浮腫,多日不潰者,真氣之虛也。又曰:邪氣勝則實,真氣奪則虛。又曰:諸痛為實,諸癢為虛也。又曰:診\其脈洪大而數者,實也;細微而軟者,虛也。虛則補之,和其氣以托裏也;實則瀉之,疏利而導其滯也。《內經》曰:血實則決之,氣虛則掣引之。又曰:形傷痛,氣傷腫。先腫而後痛者,形傷氣也;先痛而後腫者,氣傷形也。

  《精要》曰:凡瘡疽腫高痛甚,煩渴飲冷,此病氣元氣俱有餘,宜用清熱消毒散,仙方活命飲主。若腫高痛甚,口乾飲熱,此病氣有餘,元氣不足,宜用托裏消毒散為主。若漫腫微痛,食少體倦,此病氣元氣俱不足,宜用六君,補中二湯壯其脾胃,則未成者消,已成者潰,已潰者斂矣。

  《心法》曰:凡瘡口不合,膿水清稀,氣血俱虛也;飲食少而難化,脾胃虛寒也;肌體瘦弱,面色痿黃,膽氣不行也,非參耆歸朮之類不能補,非附子不能助其功。今飲食進少且難消化,屬脾胃虛寒。蓋脾胃屬土,乃命門火虛不能生土而然,不宜直補脾胃,當服八味丸補火以生土也。

  立齋曰:瘡瘍之作,當審其標本,虛實,邪正,緩急而治之。若病急而元氣實者,先治其標;病緩而元氣虛者,先治其本;或病急而元氣又虛者,必先於治本而兼以治標。大要:腫高焮痛,膿水稠粘者,元氣未損也,治之則易;漫腫微痛,膿水清稀者,元氣虛弱也,治之則難;不腫不痛,或漫腫黯黑不潰者,元氣虛甚,治之尤難也。主治之法,若腫高焮痛者,先用仙方活命飲解之,後用托裏消毒散。漫腫微痛者,用托裏散,如不應,加薑,桂。若膿出而反痛者,氣血虛也,八珍湯。不作膿,不腐潰,陽氣虛也,四君加歸,耆,肉桂。不生肌,不收斂,脾氣虛也,四君加地黃,木香。惡寒憎寒,陽氣虛也,十全大補加薑,附。晡熱內熱,陰血虛也,四物加參,朮。欲嘔作嘔,胃氣虛也,六君加炮薑。自汗盜汗,五臟虛也,六味丸料加五味子。食少體倦,脾氣虛也,補中益氣加茯苓,半夏。喘促欬嗽,脾肺虛也,前湯加麥門,五味。欲嘔少食,脾胃虛也,人參理中湯。腹痛泄瀉,脾胃虛寒也,附子理中湯。小腹痞,足痙腫,脾腎虛也,十全大補湯加山茱,山藥,肉桂。泄瀉足冷,脾腎虛寒也,前藥加桂,附。熱渴淋秘,腎虛陰火也,加減八味丸。喘嗽淋秘,肺腎虛火也,補中益氣湯,加減八味丸。

  又曰:大凡虛怯之人,不必分其腫潰,惟當先補胃氣。或疑參耆滿中,間有用者,又加發散敗毒,所補不償所損;又有泥於氣質素實或有痰,不服補劑者,多致有誤。殊不知瘡瘍之作,緣陰陽虧損,其膿既泄,則氣血愈虛,豈有不宜補者哉!故丹溪曰:但見腫痛,參之脈證虛弱,便與滋補,氣血無虧,可保終吉。旨哉斯言。

  又曰:氣無補法,俗論也,以其為病痞滿壅塞,似難於補,不知正氣虛而不能運\行,則邪氣滯而為病。經云:壯者氣行則愈,怯者弱者則著而為病,苟不用補,氣何由而行乎?

  淺\深辨六齊氏《精義》曰:瘡候多端,欲辨淺\深,直須得法。簡而論之,則瘡疽概舉有三:腫高而軟者,發於血脈;腫下而堅者,發於筋骨;皮肉之色不變者,發於骨髓。又曰:凡療瘡疽,以手按搖,瘡腫根牢而大者深也,根小而浮者淺\也。又驗其人,初生瘡之時,便覺壯熱惡寒,拘急頭痛,精神不寧,煩躁飲冷者,其瘡疽必深也;若人雖患瘡疽,而起居平和,飲食如故者,其瘡浮淺\也。惡瘡初生,其頭如米粟,微似有痛癢,誤觸破之,即焮展覺有深意,速服犀角升麻湯及漏蘆湯,通氣等藥,取通利疏暢,兼用浴毒湯?潰之類。若浮淺\者,貼膏?求差。以此推之,則深淺\之辨,始終之次也。又曰:憎寒壯熱,所患必深,肉色不變,發於內也。

  曾氏曰:凡癰疽,其脈浮數洪緊,腫焮作痛,身熱煩渴,飲食如常,此六腑不和,毒發於外而為癰,其勢雖急,投以涼劑,多保全生。其脈沉細伏緊,初發甚微,或無瘡頭,身不熱而內躁,體重煩疼,情緒不樂,胸膈痞悶,飲食無味,此五臟不和,毒畜於內而為疽,急投五香連翹湯,或神仙截法,蠟礬\丸,製甘草湯,防托毒氣,免致變證內攻,尤宜當頭隔蒜灸。若塗毒藥迷其腠理,投涼藥虛其真氣。故善惡之證,在乎醫之工拙耳。或氣噫痞塞欬逆,身冷自汗,目瞪耳聾,恍惚驚悸,語言顛倒,皆深惡證也。五善見三則瘥,七惡見四則危,五善并至則善無以加,七惡并臻則惡之極矣。  李氏曰:疽初發,一粒如麻豆,發熱腫高,熱痛色赤,此為外發,勢雖熾盛,治得其法,可保其生。若初時不發熱,體倦怠,患處如故,數日不腫痛,內臟已壞,雖有盧扁之藥,亦未如之何矣。

  立齋曰:前證有因元氣虛而不能發出者,有因敷貼寒藥而不發出者,有因攻伐過傷氣血而不能發出者,有因熱毒內蘊而失疏托者,審而治之,多有生者。

  總論治法七瘡瘍之治,有宜瀉者,有宜補者,有宜發散者,有宜調營解毒者,因證用藥,各有所主。經曰:形氣有餘,病氣有餘,當瀉不當補;形氣不足,病氣不足,當補不當瀉。此其大綱也。故凡察病之法,若其脈見滑實洪數,而焮腫痛甚,煩熱痞結,內外俱壅者,方是大實之證,此其毒在臟腑,非用硝黃猛峻等劑,蕩而逐之,則毒終不解,故不得不下,然非有真實真滯者,不可下,此下之不可輕用也。其有脈見微細,血氣素弱,或腫而不潰,潰而不斂,或飲食不加,精神疲倦,或嘔吐泄瀉,手足常冷,膿水清稀,是皆大虛之候,此當全用溫補,固無疑矣。然不獨此也,即凡見脈無洪數,外無煩熱,內無壅滯而毒有可慮者,此雖非大虛之證,然察其但無實邪,便當托裏養營,預顧元氣。何也?蓋恐困苦日久,或膿潰之後,不待損而自虛矣。及其危敗,臨期何能及哉?故丹溪云:癰疽因積毒在臟腑,宜先助胃壯氣,以固其本。夫然,則氣血凝結者自散,膿瘀已成者自潰,肌肉欲死者自生,肌肉已死者自腐,肌肉已潰者自斂。若獨攻其瘡,則脾胃一虛,七惡蜂起,其不死者幸矣,即此謂也。其有脈見緊數,發熱憎寒,或頭痛,或身痛,或四肢拘急無汗,是必時氣之不正,外閉皮毛,風熱壅盛而為癰腫,此表邪之宜散者也。如無表證,則不宜妄用發散,以致亡陽損衛。故仲景曰:瘡家不可汗。此之謂也。其有營衛失調,氣血留滯而偶生癰腫,但元氣無損,飲食如常,脈無凶候,證無七惡,此其在腑不在臟,在表不在裏,有熱者清其熱,有毒者解其毒,有滯者行其氣,所當調營和衛而從平治者也。大都瘡瘍一證,得陽證而病氣形氣俱有餘者輕,得陰證而形氣病氣俱不足者重,若正氣不足而邪毒有餘,補之不可,攻之又不可者危。若毒雖盡去而脾腎已敗,血氣難復者,總皆不治之證。故臨證者,當詳察虛實,審邪正,辨表裏,明權衡,倘舉措略乖,必遺人大害。斯任非輕,不可苟也。

  王海藏《元戎》曰:若人氣血壅盛,營衛充滿,抑遏不行,腐化而為癰者,當泄之,以奪其盛熱之氣。若人飲食少思,精神衰弱,營衛短澀,寒搏而為癰者,當補之,以接其虛怯之氣。丹溪亦曰:腫瘍內外皆虛,宜以補接行散為主。

  東垣曰:瘡疽之發,其受之有內外之別,治之有寒熱之異。受之外者,法當托裏以溫劑,反用寒藥,則使皮毛始受之邪,引入骨髓。受之內者,法當疏利以寒劑,反用溫藥托裏,則使骨髓之病上徹皮毛,表裏通潰,共為一瘡,助邪為毒,苦楚百倍,輕則危殆,重則死矣。《病機機要》云:內之外者,其脈沉實,發熱煩躁,外無焮赤,痛深於內,其邪氣深,故宜疏通臟腑以絕其源。外之內者,其脈浮數,焮腫在外,形證外顯,恐邪氣極而內行,故先宜托裏也。  內外之中者,外無焮惡之氣,內亦臟腑宣通,知其在經,當和營衛也。用此三法之後,雖未即瘥,必無變證,亦可使邪氣峻減而易愈。故治瘡大要,須明此托裏,疏通,和營衛之三法。

  陳良甫曰:諸痛癢瘡瘍,皆屬心火。前輩云:癰疽多生於丹石房勞之人,凡人年四十以上,宜先用內托散,次用五香連翹湯,更以騎竹馬法,或隔蒜并明灸足三里以發泄其毒。蓋邪之所湊,其氣必虛,留而不去,其病乃實。故癰疽未潰,則一毫熱藥斷不可用,癰疽已潰,臟腑既虧,一毫冷藥亦不可用。猶忌敷貼之藥,閉其毫孔。若熱渴便閉,脈沉實洪數者,宜用大黃等藥以泄其毒,後以國老膏,萬金散,黃礬\丸,遠志酒之類,選而用之。

  立齋曰:按前證若熱毒蘊於內,大便秘結,元氣無虧者,宜用大黃等藥泄其熱毒。若陰虛陽湊,精虛氣怯,脾胃虛弱者,宜用甘溫之劑培其本源。若瘡不焮腫,不作膿者,雖其未潰,仍須溫補;若瘡已潰而腫不退,痛不止者,仍宜清涼之劑治之。若病急而元氣實者,先治其標;病緩而元氣虛者,先治其本;或病急而元氣更虛者,必先治本而兼以治標。大抵腫高焮痛,膿水稠粘者,元氣未損也,治之則易;漫腫微痛,膿水清稀者,元氣虛弱也,治之則難;不腫不痛,或漫腫色黯不潰者,發於陰也,元氣虛甚,理所不治。若腫高焮痛者,先用仙方活命飲,後用托裏消毒散。漫腫微痛者,宜托裏散,如不應,加薑,桂。若膿出而反痛,氣血虛也,八珍湯。不作膿,不腐潰,陽氣虛也,四君加歸,耆,肉桂。不生肌,不收斂,脾氣虛也,十全大補加薑,桂。晡熱內熱,陰血虛也,四物加參,朮。欲嘔作嘔,胃氣虛也,六君加炮薑。自汗盜汗,五臟虛也,六味丸加五味子。食少體倦,脾氣虛也,補中益氣加茯苓,半夏。喘促欬嗽,脾肺虛也,前湯加麥門,五味。欲嘔少食,脾胃虛也,人參理中湯。腹痛泄瀉,脾胃虛寒也,附子理中湯。小腹痞,足脛腫,脾腎虛弱也,十全大補加山茱,山藥,肉桂。泄瀉足冷,脾腎虛寒也,前藥加桂,附。熱渴淋閉,腎虛陰火也,加減八味丸。喘嗽淋閉,肺腎虛火也,補中益氣湯,加減八味丸。凡此變證,皆因元氣虧損,失於預補所致。又曰:凡瘡瘍用藥,當審其經絡受證,標本虛實以治之,不可泥於熱毒內攻,專用寒涼剋伐之劑,虧損脾胃氣血,多致有誤。且以虛弱之人,用峻利之藥,則藥力未到,胃氣先傷,虛虛之禍,有所不免。故凡元氣不足者,即治其初患,更當內用參,耆,歸,朮,溫補脾胃,外用桑枝,?熨,接補陽氣,使自消散。又曰:凡癰疽腫痛初生,便覺脈沉細而煩悶,臟腑弱而皮寒,邪毒猛暴,恍惚不寧,外證深沉者,亦當即用托裏散,及溫熱之劑,以從治之。又曰:前證若發熱煩渴,大便秘結者,由邪蓄於內,宜內疏黃連湯以泄內毒。若頭痛拘急,發熱惡寒者,由邪客於外,宜人參敗毒散以散表邪。若腫痛焮赤,發熱作渴,此毒氣凝於肉裏,宜仙方活命飲解散其毒。若食少體倦,發熱惡寒,此中氣虛弱,宜六君子湯以補脾胃。又曰:大抵證有本末,治有權宜。治其主則末病自退,用其權則不拘於時。泥於守常,必致病勢危甚,況雜用攻劑動損各經乎?羅謙甫云:守常者,眾人之見;知變者,智者之事。知常而不知變,因細事而取敗者多矣。

  凡癰疽實證不可溫補,虛證不可涼瀉,此大法也。觀前條陳良甫曰:凡瘡瘍未潰,一毫熱藥斷不可用;癰疽己潰,臟腑已虧,一毫冷藥亦不可用。又立齋云:若腫焮痛甚,煩躁脈大,寒熱往來,大便秘結,小便澀痛,心神憒悶,皆邪熱之證,凡辛熱之劑不但腫瘍不可用,雖潰瘍亦不可用也。此固然矣,然二公已道其半,猶未盡也。余續之曰:凡癰疽陰盛陽衰者,但見體虛脈弱,陽氣無權等證,則凡苦寒之劑,非惟潰瘍不可用,即腫瘍亦不可用也。又若陰邪凝結之毒,非用溫熱,何以運\行?而陳氏謂腫瘍不可用熱藥,恐不可以概言也。

  敗毒八《外科樞要》曰:瘡瘍之證,當察經之傳受,病之表裏,人之虛實而攻補之。假如腫痛熱渴,大便秘結者,邪在內也,疏通之。焮腫作痛,寒熱頭疼者,邪在表也,發散之。焮腫痛甚者,邪在經絡也,和解之。微腫微痛而不作膿者,氣血虛也,補托之。漫腫不痛,或不作膿,或膿成不潰者,氣血虛甚也,峻補之。色黯而微腫微痛,或膿成不出,或腐肉不潰,陽氣虛寒也,溫補之。若泥其未潰而概用敗毒,復損脾胃,不惟腫者不能成膿,而潰者亦難收斂,七惡之證蜂起,多致不救。馬益卿曰:腫瘍內外皆壅,宜以托裏表散為主,如欲用大黃,寧無孟浪之非;潰瘍內外皆虛,宜以托裏補接為主,如欲用香散,未免虛虛之失,治者審之。  托裏九齊德之曰:凡瘡疽,丹腫,結核,瘰?,初覺有之,即用內消之法。經久不除,血氣漸衰,肌寒肉冷,膿汁清稀,毒氣不出,瘡口不合,聚腫不赤,結核無膿,外證不明者,並宜托裏。膿未成者,使膿早成,膿已潰者,使新肉早生。血氣虛者,托裏補之,陰陽不和,托裏調之。大抵托裏之法,使瘡無變壞之證,凡為瘡醫,不可一日無托裏之藥。然而寒熱溫涼,煩渴利嘔,臨證宜審其緩急耳。

  馬益卿曰:癰疽因積毒在臟腑,當先助胃壯氣,使根本堅固,次以行經活血藥為佐,參以經絡時令,務使毒氣外泄,治之早者,可以內消,此托裏之旨也。  立齋曰:大凡瘡瘍之作,由胃氣不從。瘡瘍之潰,由胃氣腐化。瘡瘍之斂,由胃氣營養。余嘗治初結未成膿者,托而散之;已成欲作膿者,托而腐之;膿成未潰者,托而開之;膿已潰者,托而斂之。東垣云:脾為倉廩之官,胃為水穀之海,主養四旁,以生血氣,故胃氣乃生發之源,為人身之本。厥有旨哉。

  論汗下十仲景治傷寒,有汗,吐,下三法,東垣治瘡瘍,有疏通,托裏,和營衛之三法,用之得宜,厥疾瘳矣。假如瘡瘍腫硬木悶,煩熱便秘,脈沉而實,其邪在內,當先疏其內以下之。焮腫作痛,便利調和,脈浮而洪,其邪在表,當先托其裏以汗之。仲景曰:瘡家雖身體疼痛,不可發汗,汗之則發痙。苟不詳審而妄為汗,下,以致血氣虧損,毒反延陷,少壯者難以潰斂,老弱者多致不救。見《外科樞要》羅謙甫云:丁巳歲冬月,予從軍曹州,有牛經歷者,病頭目赤腫,耳前後尤甚,疼痛不可忍,發熱惡寒,牙關緊急,涕唾稠粘,飲食難下,不得安臥。一瘍醫於腫上砭刺四五百鍼,腫亦不減,其痛益甚,莫知所由。予往診\視,其脈浮緊,按之洪緩。此證乃寒覆皮毛,鬱遏經絡,熱不得散,聚而為腫。經云:天寒則地凍水冰,人氣在身中,皮膚緻密,腠理閉,汗不出,氣血強,肉堅澀。當是之時,善行水者,不能往冰,善穿地者,不能鑿凍,善用鍼者,亦不能取四厥,必待天溫凍解,而後水可行,地可穿,人脈亦猶是也。又云:冬月閉藏,用藥多而少鍼石也,宜以苦溫之劑,溫經散寒,其病自已,所謂寒緻腠理,以苦發之,以辛散之也。遂用托裏溫經湯,依方餌之,以薄衣覆其首,以厚被覆其身,臥於煖處,使經血溫,腠理開,寒氣散,陽氣升,大汗出後,腫減八九,再服則去麻黃,防風,加連翹,鼠粘子,腫痛悉愈。經言汗之則瘡已,信哉斯言!或云仲景言瘡家雖身痛不可發汗,其理何也?余曰:此說乃營氣不從,逆於肉理,而生瘡腫,作身疼痛,非外感寒邪之病,故戒之以不可發汗,汗之則成痙也。又問:仲景言鼻?者不可發汗,復言脈浮緊者,當以麻黃湯發之,?血自止,所說不同,其故何也?予曰:此正與瘡家概同。夫人身之與汗,異名而同類。奪汗者無血,奪血者無汗。今?血妄行,為熱所逼,更發其汗,是反助熱邪,重竭津液,必變凶證,故不可汗。若脈浮則在表,脈緊則在寒,寒邪鬱遏,陽不得伸,熱伏營中,迫血妄行,上出於鼻,故當用麻黃湯散其寒邪,使陽氣得舒,其血自止,又何疑焉。或者嘆曰:知其要者,一言而終,不知其要,流散無窮。潔古之學,可謂知其要者矣。

  東垣云:瘡瘍有因風熱外鬱,其人多怒,其色赤,其腫高,結硬而痛,其脈洪緊而弦,是邪客於血脈之上,皮膚之間,故發其汗而通其營衛,則邪氣去矣。又曰:瘡瘍諸病,凡面赤者,雖伏大熱,禁不得攻裏,攻裏則下利。此以陽邪怫鬱在經,宜發表以去之,故曰火鬱則發之,雖大便數日不見,宜多攻其表,以發散陽氣,少加潤燥之藥以潤之,如見風脈風證,只宜用風藥發表,風邪解則大便自通也。若只乾燥閉澀,止宜潤之,切不可下也。但瘡瘍鬱胃,俗呼昏迷是也,宜汗之則愈。

  初虞世云:凡癰疽始作,須以大黃等藥亟轉利之,勿以困苦為念,與其潰爛而死,不若利之而死,況有生道哉。古人立法,率用五香,連翹,漏蘆等藥,貧乏者單煮大黃湯以利之,至於膿潰,乃服黃耆等藥以排膿,《千金》,《外臺》備矣。世以瘡發於外不行轉利而死者多矣。

  立齋曰:按前證,若腫高焮痛,臟腑閉結,屬內外俱實者,當用前藥瀉之。若漫腫微痛,臟腑不實,屬內外俱虛者,當用內托補之。若患腫無頭,肉色不變,當助胃壯氣,令其內消。若疼痛不止,焮腫不消,當用人參黃耆湯以托裏排膿。若飲食少思,肌肉不生,當用參耆托裏散以補養脾胃。立齋曰:王德之患發背,脈浮數,按之則澀,大便五六日不行,腹不加脹。余曰:邪在表不在裏,但因氣血虛,飲食少,故大便不行,非熱結也,宜生氣血為主。彼不信,以為積毒在內,仍用大黃,遂連瀉不止,更加發熱呃逆,飲食不進而死。其子曰:瀉亦能為害乎?余曰:服利藥而利不止者死。不當瀉而強瀉,令人洞泄不禁者死。下多亡陰者死。曰:瘡瘍乃積毒在臟,若不驅逐,何以得解?余曰:瘡瘍雖積毒在臟腑,治法先當助胃氣,使根本堅固,參以行經活血時宜之藥,非宜妄用大黃也。今其病在表,而反以峻利之劑重奪其陰,其可乎哉?故曰:表病裏和而反下之,則中氣虛,表邪乘虛而入,由是變證百出。雖云脈浮數者邪在表,當用托裏復煎散,然其間黃芩,蒼朮亦不敢妄用;脈沉實者邪在裏,當用內疏黃連湯,然其中大黃,檳榔亦不敢妄用。況浮數澀主氣血皆虛,且邪既在表,而反用峻劑,重傷其裏,誅伐無過,不死何俟?

  愚謂瘡腫之屬表邪者,惟時毒,丹毒,斑疹,及頭面頸項上焦之證多有之,察其果有外邪,而脈見緊數,證有寒熱者,方宜表散。然散之之法,又必辨其陰陽盛衰,故或宜溫散,或宜涼散,或宜平散,或宜兼補而散,或宜解毒而散,此散中自有權宜也。又如裏證用下之法,則毒盛勢劇者大下之,滯毒稍輕者微下之,營虛便結而毒不解者養血滋陰而下之,中氣不足而便結壅滯者潤導而出之,凡此皆通下之法,但宜酌緩急輕重而用得其當耳。故必察其毒果有餘,及元氣壯實,下之必無害者,方可用下,否則不但目前,且尤畏將來難結之患。是以表證不真者不可汗,汗之則亡陽;裏證不實者不可下,下之則亡陰。亡陰亦死,亡陽亦死,醫固可以孟浪乎?

  論灸法十一王海藏曰:瘡瘍自外而入者,不宜灸;自內而出者,宜灸。外入者托之而不內,內出者接之而令外。故經曰:陷者灸之。灸而不痛,痛而後止其灸。灸而不痛者,先及其潰,所以不痛,而後及良肉,所以痛也。灸而痛,不痛而後止其灸。灸而痛者,先及其未潰,所以痛,而次及將潰,所以不痛也。

  李氏云:治疽之法,灼艾之功,勝於用藥,蓋使毒氣外泄;譬諸盜入人家,當開門逐之,不然則入室為害矣。凡瘡初發一二日,須用大顆獨蒜,切片三分厚,貼疽頂,以艾隔蒜灸之,每三壯易蒜,瘡潰則貼神異膏,如此則瘡不開大,肉不壞,瘡口易斂,一舉三得,此法之妙,人所罕知。若頭頂見疽,則不可用此法。《五府極觀碑》載。

  又曰:凡患背疽漫腫無頭者,用濕紙貼腫處,但一點先乾處,乃是瘡頭,可用大蒜十顆,淡豆豉半合,乳香錢許,研爛置瘡上,鋪艾灸之,痛否皆以前法為度。

  陳氏曰:腦為諸陽之會,頸項近咽喉,腎俞乃致命之所,皆不可灼艾。

  伍氏曰:凡用蒜餅灸者,蓋蒜味辛溫有毒,主散癰疽,假火勢以行藥力也。有只用艾炷灸者,此可施於頑疽痼發之類,凡赤腫紫黑毒甚者,須以蒜艾同灸為妙。又曰:凡治疽,癰,發背,疔瘡,若初灸即痛者,由毒氣輕淺\,灸而不痛者,乃毒氣深重,悉宜內服追毒排膿,外傳消毒之藥。大抵癰疽不可不痛,又不可大痛悶亂。不知痛者難治。又曰:凡隔蒜灸者,不論壯數,則邪無所容而真氣不損。但頭項見瘡,宜用騎竹馬法,及足三里灸之。

  《千金》云:癰疽始作,或大痛,或小痛,或發如米粒,即便出膿,宜急斷口味,利去其毒,用騎竹馬灸法,或就患處灼艾,重者四面中央總灸一二百壯,更用敷藥,其效甚速。  立齋云:夫瘡瘍之證,有諸中必形諸外,在外者引而拔之,在內者疏而下之。灼艾之功甚大,若毒氣鬱結,瘀血凝滯,輕者或可藥散,重者藥無全功矣。東垣曰:若不鍼烙,則毒氣無從而解,是故善治毒者,必用隔蒜灸,舍是而用苦寒敗毒等劑,其壯實內熱者或可,彼怯弱氣虛者,未有不敗者也。又有毒氣沉伏,或年高氣弱,或服剋伐之劑,氣益以虛,膿因不潰者,必假火力以成功。大凡蒸灸,若未潰則拔引鬱毒,已潰則接補陽氣,袪散寒邪,瘡口自合,其功甚大。嘗治四肢瘡瘍,氣血不足者,祇以前法灸之皆愈。疔毒甚者尤宜灸,蓋熱毒中隔,內外不通,不發泄則不解散。若處貧居僻,一時無藥,則用隔蒜灸法尤便。每三壯一易蒜片,大概以百壯為度。用大蒜取其辛而能散,用艾炷取其火力能透,如法灸之,必瘡發膿潰,繼以神異膏貼之,不日自愈。一能使瘡不開大,二內肉不壞,三瘡口易合,見效甚神。丹溪云:惟頭為諸陽所聚,艾壯宜小而少。曹工部發背已十八日,瘡頭如粟,瘡內如錐,痛極,時有悶瞀,飲食不思,氣則愈虛。以大艾隔蒜灸十餘壯,尚不知而痛不減,遂明灸二十餘壯,內瘡悉去,毒氣大發,飲食漸進。更以大補藥,及桑木燃灸,瘀肉漸潰。劉貫卿足患疔瘡已十一日,氣弱,亦灸五十餘壯,更以托裏藥而愈。黃君腿癰,膿清脈弱;一婦臂一塊,已潰,俱不收斂,各灸以豆豉餅,更飲托裏藥而愈。一男子胸腫一塊,半載不消,令明灸百壯方潰,與大補藥不斂,復灸以附子餅而愈。一男子患發背,瘡頭甚多,腫硬色紫,不甚痛,不腐潰,以艾鋪患處灸之,更以大補藥,數日,死肉脫去而愈。陳工部患發背已四五日,瘡頭雖小,根畔頗大,以隔蒜灸三十餘壯,其根內消,惟瘡頭作膿,數日而愈。余丙子年,忽惡心,大椎骨甚癢,須臾臂不能舉,神思甚倦,此夭疽,危病也。急隔蒜灸之,癢愈甚,又明灸五十餘壯,癢遂止,旬日而愈。《精要》云:灸法有回生之功,信矣。薛按

  史氏引證曰:瘍醫常器之,於甲戌年診\太學史氏之母,云:內有蓄熱,防其作疽。至辛巳六月,果背胛微癢,瘡粒如黍,灼艾即消。隔宿復作,用膏藥覆之,暈開六寸許,痛不可勝,歸咎於艾。適遇一僧自云:病瘡甚危,嘗灸八百餘壯方甦。遂用大艾壯如銀杏者,灸瘡頭及四傍各數壯,痛止,至三十餘壯,赤暈悉退,又以艾作團如梅杏大者四十壯,乃食粥安寢,瘡突四寸,小竅百許,患肉俱壞而愈。立齋曰:灼艾之法,必使痛者灸至不痛,不痛者灸至痛,則毒必隨火而散,否則非徒無益而反害之。

  愚意癰疽為患,無非血氣壅滯,留結不行之所致。凡大結大滯者,最不易散,必欲散之,非藉火力不能速也,所極宜用灸。然又有孫道人神仙熏照方,  其法尤精尤妙。若毒邪稍緩,邪深經遠而氣有不達,灸之為良;若毒邪熾盛,其勢猛疾而垂危者,則宜用熏照方,更勝於灸也。

  膿鍼辨十二齊氏曰:若發腫都軟而不痛者,血瘤也。發腫日漸增長而不大熱,時時牽痛者,氣瘤也。氣結微腫,久而不消,後亦成膿,此是寒熱所為也。留積經久,極陰生陽,寒化為熱,以此潰者,必多成?,宜早服內塞散以排之。又凡察癰疽,以手掩其上,大熱者,膿成自軟也;若其上薄皮剝起者,膿淺\也;其腫不甚熱者,膿未成也。若患瘰?結核,寒熱發渴,經久不消,其人面色痿黃者,被熱上蒸,已成膿也。至於臟腑腸胃內瘡內疽,其疾隱而深藏,目既不見,手不能近,所為至難,但以診\脈而辨之亦可知也。有患胃脘癰者,當候胃脈,胃脈者,人迎也。其脈沉數,氣逆則甚,甚則熱聚胃口而胃脘為癰也。若其脈洪數者,膿已成也;設脈遲緊,雖膿未就,已有瘀血也,宜急治之,不爾,則邪氣內攻,腐爛腸胃,不可救也。又肺癰論曰:始萌則可救,膿成即死,不可不慎也。久之欬膿如粳米粥者不治,嘔膿而止者自愈也。又腸癰論曰:或繞臍生瘡,膿從瘡出者,有出臍中者,惟大便下膿血者,自愈也。

  伍氏曰:瘡腫赤色,按之色不變者,此膿已成也。按之隨手赤色者,其亦有膿也。按之白色,良久方赤者,此游毒已息,可就赤白盡處灸斷,赤腫自消。凡癰疽以手按之,若牢硬,未有膿也;若半軟半硬,已有膿也。又按腫上不熱者為無膿,熱甚者為有膿,宜急破之。

  立齋曰:瘡瘍之證,毒氣已結者,但可補其氣血,使膿速成。膿成者,當驗其生熟淺\深,視其可否,鍼而去之,不可論內消之法。小按便痛者,膿淺\也;大按方痛者,膿深也。按之不復起者,膿未成也;按之即復起者,膿已成也。膿生而用鍼,氣血既泄,膿反難成;膿熟而不鍼,則腐潰益深,瘡口難斂。若瘡深而鍼淺\,內膿不出,外血反泄;若瘡淺\而鍼深,內膿雖出,良肉受傷。若元氣虛弱,必先補而後鍼,勿論居神,其膿一出,諸證自退。若膿出而反痛,或煩躁嘔逆,皆由胃氣虧損也,宜急補之。若背瘡熱毒熾盛,中央肉黯,內用托裏壯其脾胃,外用烏金膏塗於黯處,其赤處漸高,黯處漸低,至六七日間,赤黯分界,自有裂紋如刀劃然,黯肉必漸潰矣,當用鈚鍼利剪,徐徐去之,須使不知疼痛,不見鮮血為妙。若雖有裂紋,膿未流利,及膿水雖出而仍痛者,皆未通於內,並用鍼於紋中引之。若患於背胛之間,凡人背近脊處并胛,皮裏有筋一層,患此處者,外皮雖破,其筋難潰,以致內膿不出,令人脹痛苦楚,氣血轉虛,變證百出,若待自潰,多致不救,必須開之引之,兼以托裏。常治此證,以利刀剪之,尚不能去,似此堅物,待其自潰,不反甚乎?此非氣血壯實者,未見其能自潰也。若元氣虛弱而誤服剋伐,患處不痛,或肉將死,急須溫補脾胃,亦有生者。後須純補之藥,庶可收斂。若妄用刀鍼,去肉出血,則氣血愈虛愈傷矣,何以生肌收斂乎?大凡瘡瘍膿血既潰,當大補血氣為先,須有他證,當以未治。又曰:凡瘡不起者,托而起之,不成膿者,補而成之,使不內攻,膿成而及時鍼之,不數日即愈矣。常見患者皆畏鍼痛而不肯用,又有恐傷肉而不肯用,殊不知瘡雖發於肉薄之所,若其膿成必腫高寸餘,瘡皮又厚分許,鍼深不過二分,若發於背必腫高二三寸,入鍼止於寸許,況患處肉既已壞,何痛之有?何傷之慮?凡怯弱之人,或患附骨等疽,待膿自通,以致大潰不能收斂,氣血瀝盡而已者為多矣。又曰:凡瘡既成膿,皮膚不得疏泄,昧者待其自穿,殊不知少壯而充實者,或能自解,若老弱之人,氣血枯槁,或兼攻發太過,不行鍼刺,膿毒乘虛內攻,穿腸腐膜,鮮不誤事。若毒結四肢,砭刺少緩,則腐潰深大,亦難收斂。毒結於頰項胸腹緊要之地,不問壯弱,急宜鍼刺,否則難治。如沈氏室,黃上舍等,皆以此而歿者多矣。大抵瘡瘍之證,感有輕重,發有深淺\,淺\者腫高而軟,發於血脈;深者腫下而堅,發於筋骨。然又有發於骨髓者,則皮肉不變。故古人制法,淺\宜砭而深宜刺,使瘀血去於毒聚之始則易消,若膿成之時,氣血壯實者或自出,怯弱者不行鍼刺,鮮有不誤。凡瘡瘍透膜,十無一生,雖以大補藥治之,亦不能救,此可為待膿自出之戒也。故東垣云:毒氣無從而解,膿瘀無從而泄,過時不烙,反攻於內,內既消敗,欲望其生,豈可得乎?茲舉一二以告同道,并使患者知所慎云。又曰:凡患瘡疽,雖因積熱所成,若初起未成膿,脈洪數,乃陰虛陽亢之證。若膿潰於內,不得發泄於外,身必發熱,故脈見洪數,乃瘡疽之病進也。膿既去,則當脈靜身涼,腫消痛息,如傷寒表證之得汗也。若反發熱作渴,脈洪數者,此真氣虛而邪氣實,死無疑矣。又曰:若治元氣不足之證,即其初患,便當內用參,耆,歸,朮溫補脾胃,外用桑枝,?熨接補陽氣,使自消散。若久而不能成膿者,亦用前二法補助以速之。若膿既成而不潰,用艾於當頭灸數炷以出之,卻服十全大補湯。

  論鍼法十三上古有砭石之制,《內經》有九鍼之別,制雖不同,而去病之意則一也。且瘡瘍一科,用鍼為貴。用之之際,雖云量其潰之淺\深,尤當隨其肉之厚薄。若皮薄鍼深,則反傷良肉,益增其潰;肉厚鍼淺\,則膿毒不出,反益其痛,用鍼者可不慎哉?至於附骨疽,氣毒流注,及有經久不消,內潰不痛者,宜燔鍼開之。若治咽喉之患,當用三棱鍼,若丹瘤及癰毒四畔焮赤,疼痛如灼,宜用砭石去血以泄其毒,則重者減,輕者消。如洪氏室患腹癰,膿脹悶瞀,以臥鍼刺膿出即蘇。一人患囊癰,膿熟腫脹,小便不利,幾殆,急鍼之,膿水大泄,氣通而愈。大抵用鍼之法,迎而奪之,順而取之,所謂不治已成治未成,正此意也。今之患者,或畏鍼而不用,醫者又徇患者之意而不鍼,遂至膿已成而不得潰,或得潰而所傷已深矣,卒之夭枉者,十常八九,亦可悲矣。見《外科心法》

  經曰:天溫日明,則人血淖溢而衛氣浮,故血易瀉,氣易行;天寒日陰,則人血凝澀而衛氣沉,是以因天時而調血脈也。故凡遇天寒水冰,或陰氣凝滯之時,欲行鍼刺,則先當溫衣覆蓋,或以艾葉炒熱,或熱鹽熱衣類先熨其處,務令血脈溫和而後刺之,則血瀉氣行,其病立已。若血寒脈澀,遽爾用鍼,則邪毒不瀉,徒傷良肉,反以益其病也。

  立齋曰:凡元氣虛弱者,必當補助脾胃,禁用刀鍼,若妄用之而去肉去血,使陽隨陰散,是速其危也。

  薛按曰:四明有屠壽卿者,當門齒忽如所擊,痛不可忍,脈洪大而弦。余曰:弦洪相搏,將發瘡毒也。先用清胃散加白芷,銀花,連翹一劑,痛即止。至晚,鼻上發一瘡,面腫黯痛,用前藥加犀角一劑,腫至兩額,口出穢氣,脈益洪大,惡寒內熱,此毒熾血瘀,藥力不能敵也。乃數砭患處,出紫血,服犀角解毒之藥,翼日腫痛尤甚,又砭患處與唇上,并刺口內赤脈,各出毒血,再服前藥,至數劑而愈。

  用鍼勿忌居神十四立齋曰:鍼灸之法,有太乙人神,周身血忌,逐年居神,逐日人神,而其穴有禁鍼禁灸之論,犯者其病難瘳,理固然也。但瘡瘍氣血已傷,肌肉已壞,急宜迎而奪之,順而取之,非平人鍼灸之比,何忌之有?《外科精義》云:瘡瘍之證,毒氣無從而解,膿瘀無從而泄,反攻於內,內既消敗,欲望其生,豈可得乎?危惡之證,發於致命之所,禍在反掌,腹癰囊癰,二便不通,胸腹脹悶,唇疔喉痺,咽喉腫塞,其禍尤速,患者審之。

  鄰人蘇子遇之內,左手指患疔麻癢,寒熱惡心,左半體皆麻,脈數不時見。余曰:凡瘡不宜不痛,不宜大痛,煩悶者不治,今作麻癢,尤其惡也。用奪命丹二服,不應,又用解毒之劑,麻癢始去,乃作腫痛。余曰:勢雖危,所喜作痛,但毒氣無從而泄。欲鍼之,適值望日,其家俱言居神,不從。勢愈腫甚,余強鍼之,諸證頓退,又用解毒之劑,其瘡乃愈。薛按

  圍藥十五《內經》云:五臟不和則七竅不通,六腑不和則留結為癰。又云:形傷痛,氣傷腫。此以臟腑不和而瘡發於外也明矣,若塗貼寒涼,豈能調和臟腑,宣通氣血耶?若其腫痛熱渴,脈滑數而有力,證屬純陽者,宜內用濟陰湯,外用抑陽散,則熱毒自解,瘀滯自散。若似腫非腫,似痛非痛,似潰不潰,似赤不赤,脈洪數而無力,屬半陰半陽者,宜內用沖和湯,外用陰陽散,則氣血自和,瘀滯自消。若微腫微痛,或色黯不痛,或堅硬不潰,脈雖洪大,按之微細軟弱,屬純陰者,宜內服回陽湯,外敷抑陰散,則脾胃自健,陽氣自回也。丹溪曰:敷貼之劑,應酬輕小熱證耳,若不辨其陰證陽證之所由分,而妄敷寒涼之劑,則迷塞腠理,凝滯氣血,毒反內攻而肉反死矣。況運\氣得寒則不健,瘀血得寒則不散,敗肉得寒則不潰,新肉得寒則不生,治者審焉。見《外科樞要》

  立齋曰:大抵瘡之起發潰斂,皆血氣使然,各人元氣虛實不同,有不能發出而死者,有發出不能成膿而死者,有成膿不能腐潰而死者,有腐潰不能收斂而死者。敷貼之法,但可應酬輕小之證耳。若血氣已竭,其患必死,不但敷貼不效,且氣血喜溫而惡寒,腠理喜通而惡塞,氣血因而愈滯,腫患因而愈盛,邪氣因而愈深,腐潰因而愈大,怯弱之人取敗多矣。況瘡瘍乃七情相火,或食膏梁,或餌金石,以傷陰血,陽盛陰虛,受病於內而發於外,若不別氣分血分,陰陽虛實,腐潰淺\深,即服藥尚有不能保生者,可敷貼而已乎?

  施二守項右患一核,用涼藥敷貼,頸皆腫。又敷之,腫胤胸腋,冷應腹內,不悟涼藥所致,尚以為毒盛,形體困憊,自分不起,延余治之。見其敷藥處熱氣如霧,急令去藥,良久瘡色變赤,刺出膿血,用托裏藥而愈。張侍御發背,專用敷藥,瘡黯不起,胸膈悶氣,不能呼吸,自分不治,余用辛溫托裏藥而愈。一男子臀癰腐潰,肌肉不生,用藥敷之,肌肉四沿反硬。予診\之,脈澀而弱,此氣血俱虛,不能營於患處,故敷涼藥反硬,乃血氣受寒凝結而非毒也,用大補藥而愈。一男子患胸疽,腫高作痛,腫處敷藥,痛雖止而色變黯,腫外作痛,仍敷之,肉色亦黯,喉內作痛。不悟此為涼藥所誤,反盡頸敷之,其頸皆潰而死。一男子因怒,左?腫一塊,不作痛,脈澀而浮。余曰:此肝經邪火熾盛,而真氣不足為患,宜培養血氣為主。彼以草藥敷貼,遂致不救。王安人發背,正潰時欲速效,敷以草藥,即日而死。張宜人年逾六十,患發背三日,肉色不變,頭如粟許,肩背腫,脈洪數,寒熱飲冷。予以人參敗毒散二劑,及隔蒜灸五十餘壯,毒大發,背始輕。再用托裏藥,漸潰,因血氣虛甚而作渴,用參,耆,歸,熟等藥而渴亦止。彼欲速效,乃自用草藥罨患處,毒氣復入,遂不救。薛按

  凡癰瘍腫痛,宜用圍藥敷治者,惟降癰散為第一,無論陰毒陽毒,皆所宜也。

  腐肉十六齊德之曰:夫瘡瘍生於外,皆由積熱蘊於內,《內經》謂血熱肉敗,榮衛不行,必將為膿,留於節腠,必將為敗。蓋瘡疽膿潰之時,頭小未破,瘡口未開,或毒氣未出,疼痛難忍,所以立追蝕腐潰之法,使毒氣外泄而不內攻,惡肉易去,好肉易生也。若?其瘡而血出不止者,則未可?,於瘡上摻追蝕之藥,待其熟,可?方?。若?其瘡而痛應心根者,亦不可強?之,誤觸其瘡,焮痛必倍,變證不測,不可不慎也。若瘡癤膿成未破,於上薄皮剝起者,即當用破頭代鍼之劑安其上,以膏貼之,膿出之後,用搜膿化毒之藥,取效如神矣。若膿血未盡,便用生肌斂瘡之劑,欲其早愈,殊不知惡肉未盡,其瘡早合,後必再發,不可不慎也。

  立齋曰:瘡瘍之證,膿成者當辨其生熟淺\深,肉死者當驗其腐潰連脫。余嘗治脈虛弱者,用托裏之藥,則氣血壯而肉不死;脈證實熱者,用清熱之劑,則毒氣退而肉自生。凡瘡聚於筋骨之間,肌肉之內,皆因血氣虛弱,用十全大補湯壯其脾胃,則未成者自散,已成者自潰,又何死肉之有?若不大痛,或大痛,或不赤,或內膿不潰,或外肉不腐,乃血氣虛弱,宜用桑枝灸,及十全大補加薑,桂壯其陽氣,則四畔即消,瘡頭即腐,其毒自解,又何待於鍼割?若脾胃虛弱,飲食少思,用六君倍加白朮壯其營氣,則肌肉受毒者自潰,已死者自活,已潰者自斂。若初起或因剋伐,或犯房事,以致色黯而不痛者,乃陽氣脫陷,變為陰證也,急用參附湯溫補回陽,亦有可生。又曰:夫腐肉者,惡肉也。大凡癰疽瘡腫潰後,若有腐肉凝滯者,必取之,乃推陳致新之意。若壯者筋骨強盛,氣血充溢,真能勝邪,或自去,或自平,不能為害。若年高怯弱之人,血液少,肌肉澀,必迎而奪之,順而取之,是謂定禍亂以致太平,設或留而不去,則有爛筋腐肉之患。如劉大尹,王扶人取之及時,而新肉即生,得以全愈。金工部,鄭揮使取之失期,大潰而斃。予嘗見腐肉既去,雖少壯者,不補其氣血尚不能收斂,若怯弱者,不取惡肉,不補血氣,未見其生也。故古人曰:壞肉惡於狼虎,毒於蜂蠆,緩去之,則戕賊\性命,信哉。又曰:瘡瘍之證,若毒氣已結,腫赤熾盛,中央肉死黯黑者,內用托裏健脾之劑,外用烏金膏塗之,則黯處漸低,赤處漸起,至六七日間,赤黯之界,自有裂紋如刀劃狀,其黯漸潰。若用鈹鍼利剪徐去猶好,須使不知疼痛,不見鮮血為善。若膿未流利,宜用鍼於紋中引之。若膿水已出,腫痛仍作,乃內筋間隔,亦用鍼引之。若元氣虛弱,誤服剋伐之劑,患處不痛,或肉死不潰者,急溫補脾胃,亦有復生者。後須純補脾胃,庶能收斂。此則不
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