景岳全书 卷之三十貫集雜證謨

作者:《景岳全书》张景岳

  血證經義決氣篇帝曰:何謂血?岐伯曰:中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血。血脫者,色白,夭然不澤。

  痿論曰:心主身之血脈。  五臟生成篇曰:諸血者皆屬於心。人臥血歸於肝,肝受血而能視,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝。臥出而風吹之,血凝於膚者為痺,凝於脈者為泣,凝於足者為厥。此三者,血行而不得反其空,故為痺厥也。

  謂經論曰:肝藏血。血有餘則怒,不足則恐。孫絡外溢則經有留血。氣血以并,陰陽相傾,氣亂於衛,血逆於經,氣血離居,一實一虛。血并於陰,氣并於陽,故為驚狂。血并於陽,氣并於陰,乃為炅中。血并於上,氣并於下,心煩惋善怒。血并於下,氣并於上,亂而喜忘。血氣者,喜溫而惡寒,寒則泣不能流,溫則消而去之。氣之所并為血虛,血之所并為氣虛。帝曰:血并為虛,氣并為虛,是無實乎?岐伯曰:有者為實,無者為虛,故氣并則無血,血并則無氣,今血與氣相失,故為虛焉。絡之與孫脈俱輸於經,血與氣并,則為實焉。血之與氣并走於上,則為大厥,厥則暴死,氣復反則生,不反則死。

  平人絕穀篇曰:血脈和則,精神乃居。  營衛生會篇帝曰:夫血之與氣,異名同類,何謂也?岐伯曰:營衛者精氣也,血者神氣也,故血之與氣,異名同類焉。故奪血者無汗,奪汗者無血,故人有兩死而無兩生。

  百病始生篇曰:卒然多食飲,則腸滿,起居不節,用力過度,則絡脈傷,陽絡傷則血外溢,血外溢則?血,陰絡傷則血內溢,血內溢則後血。

  六元正紀大論曰:不遠熱則熱至,血溢血泄之病生矣。

  生氣通天論曰:陽氣者,大怒則形氣絕,而血菀於上,使人薄厥。  舉痛論曰:怒則氣逆,甚則嘔血及飧泄,故氣上矣。  氣厥論曰:脾移熱於肝,則為驚?。胞移熱於膀胱,則癃溺血。

  刺志論曰:脈實血實,脈虛血虛,此其常也,反此者病。脈盛血少,此謂反也;脈少血多,此謂反也。穀入多而氣少者,得之有所脫血,濕居下也。脈小血多者,飲中熱也。脈大血少者,脈有風氣,水漿不入,此之謂也。

  脈要精微論曰:肺脈搏堅而長,當病唾血。肝脈若搏,因血在?下,令人喘逆。腎脈耎而散者,當病少血。邪氣藏府病形篇曰:心脈微澀為血溢。肺脈微急為肺寒熱,怠惰,欬唾血。肺脈微滑為上下出血,澀甚為嘔血。肝脈大甚為內癰,善嘔?。脾脈微澀為內?,多下膿血。腎脈微澀為不月。  示從容論曰:血泄者,脈急血無所行也。

  玉機真藏論曰:秋脈不及則令人喘,呼吸少氣而欬,上氣見血,下聞病音。

  平人氣象論曰:臂多青脈曰脫血。安臥脈盛謂之脫血。  陰陽別論曰:陰虛陽搏謂之崩。

  痿論曰:悲哀太甚則胞絡絕,胞絡絕則陽氣內動,發則心下崩,數溲血也。  經脈篇曰:腎足少陰也,是動則病饑不欲食,欬唾則有血,喝喝而喘。

  脈解篇曰:少陰所謂欬則有血者,陽脈傷也,陽氣未盛於上而脈滿,滿則欬,故血見於鼻也。

  厥論曰:陽明厥逆,喘欬身熱,善驚,?嘔血。

  至真要大論曰:陽明司天,欬不止而白血出者死。  陰陽別論曰:結陰者,便血一升,再結二升,三結三升。  五音五味篇曰:婦人之生,有餘於氣,不足於血,以其數脫血也。夫人之常數,太陽常多血少氣,少陽常多氣少血,陽明常多氣多血,厥陰常多氣少血,少陰常多血少氣,太陰常多血少氣,此天之常數也。

  評熱病論曰:月事不來者,胞脈閉也。胞脈者屬心而絡於胞中,今氣上迫肺,心氣不得下通,故月事不來也。

  宣明五氣篇曰:鹹走血,血病無多食鹹。曰:陽病發於血。曰:久視傷血。九鍼論曰:苦走血,病在血,無食苦。五味論曰:鹹走血,多食之,令人渴。

  至真要大論曰:凡太陽,太陰,少陽,少陰司天在泉之年,皆有見血等證。又氣交變等論:凡歲火太過,及歲金太過不及之年,亦有見血等證。

  論證共四條1。萬物生成之道,惟陰與陽,非陽無以生,生者神其化也;非陰無以成,成者立其形也。人有陰陽,即為血氣,陽主氣,故氣全則神王;陰主血,故血盛則形強,人生所賴惟斯而已。然人之初生,必從精始,精之與血,若乎非類,而丹家曰:涕,唾,精,津,汗,血,液,七般靈物總屬陰。由此觀之,則凡屬水類,無非一六所化。而血即精之屬也,但精藏於腎,所蘊不多,而血富於衝,所至皆是。蓋其源源而來,生化於脾,總統於心,藏受於肝,宣布於肺,施泄於腎,灌溉一身,無所不及。故凡為七竅之靈,為四肢之用,為筋骨之和柔,為肌肉之豐盛,以至滋臟腑,安神魂,潤顏色,充營衛,津液得以通行,二陰得以調暢,凡形質所在,無非血之用也。是以人有此形,惟賴此血。故血衰則形萎,血敗則形壞,而百骸表裏之屬,凡血虧之處,則必隨所在而各見其偏癈之病。倘至血脫,則形何以立,氣何所歸,亡陰亡陽,甚危一也。然血化於氣而成於陰,陽虛固不能生血,所以血宜溫而不宜寒;陽亢則最能傷陰,所以血宜靜而不宜動,此盈虛性用之機,苟能察其精義而得養營之道,又何血病之足慮哉。  2。血本陰精,不宜動也,而動則為病;血主營氣,不宜損也,而損則為病。蓋動者多由於火,火盛則逼血妄行;損者多由於氣,氣傷則血無以存。故有以七情而動火者,有以七情而傷氣者,有以勞倦色慾而動火者,有以勞倦色慾而傷陰者,或外邪不解而熱鬱於經,或縱飲不節而火動於胃,或中氣虛寒,則不得收攝而注陷於下,或陰盛格陽,則火不歸原而泛溢於上,是皆動血之因也。故妄行於上,則見於七竅,流注於下,則出乎二陰,或壅瘀於經絡,則發為癰疽膿血,或鬱結於腸臟,則留為血塊血癥,或乘風熱,則為斑為疹,或滯陰寒,則為痛為痺,此皆血病之證也。若七情勞倦不知節,潛消暗爍不知養,生意本虧而耗傷弗覺,則為營氣之羸,為形體之敝,此以真陰不足,亦無非血病也。故凡治血者,當察虛實,是固然矣,然實中有虛,則於疼痛處有不宜攻擊者,此似實非實也;熱中有寒,則於火證中有速宜溫補者,此似熱非熱也。夫正者正治,誰不得而知之,反者反治,則吾未見有知之者,矧反證甚多,不可置之忽略也。

  3。失血於口者,有咽喉之異,蓋上焦出納之門戶,惟咽喉二竅而已。咽為胃之上竅,故由於咽者,必出於胃。喉為肺之上竅,故由於喉者,必出於肺。然喉連於肺,而實總五臟之清道,咽連於胃,而實總六腑之濁道,此其出於肺者,人知病在五臟,而不知出於胃者,亦多由乎臟者也。何也?觀《內經》曰:五臟者皆稟氣於胃,胃者五臟之本也。然則五臟之氣皆稟於胃,而五臟之病獨不及於胃乎?今見吐血之證,古人云:嘔血者出於胃,而豈知其亦由乎臟也。蓋凡胃火盛而大吐者,此本家之病無待言也;至若怒則氣逆,甚則嘔血者,亦必出於胃脘,此氣逆在肝,木邪乘胃而然也;又如慾火上炎,甚則嘔血者,亦出於胃脘,此火發源泉,陰邪乘胃而然也。由此觀之,則凡五志之火,皆能及胃,而血出於咽者,豈止胃家之病?但迄而出者,必出於喉,出於喉者,當察五臟;嘔咯而出者,必出於咽,出於咽者,則五臟六腑皆能及之。且胃以水穀之海,故為多氣多血之腑,而實為衝任血海之源,故凡血枯經閉者,當求生血之源,源在胃也;而嘔血吐血者,當求動血之源,源在臟也,於此不明,濟者鮮矣。

  4。凡失血等證,身熱脈大者難治,身涼脈靜者易治。若喘欬急而上氣逆,脈見弦緊細數,有熱不得臥者死。

  論治共八條1。凡治血證,須知其要,而血動之由,惟火惟氣耳。故察火者,但察其有火無火,察氣者,但察其氣虛氣實,知此四者而得其所以,則治血之法無餘義矣。詳列如左:

  2。凡諸口鼻見血,多由陽盛陰虛,二火逼血而妄行諸竅也,悉宜以一陰煎加清降等劑為主治。蓋血隨氣上則有升無降,故惟補陰抑陽,則火清氣降而血自靜矣。此治陽盛動血之大法也。

  3。火盛逼血妄行者,或上或下,必有火脈火證可據,乃可以清火為先,火清而血自安矣。宜芩,連,知,檗,玄參,梔子,童便,犀角,天花粉,生地,芍藥,龍膽草之屬擇而用之。如陽明火盛者,須加石膏;三焦熱極,或閉結不通者,須加大黃;如熱壅於上火不能降者,於清火藥中,須加澤瀉,木通,梔子之屬導之泄之,則火可降,血可清也。然火有虛實,或宜兼補,或宜兼清,所當酌也。若以假火作真火,則害不旋踵矣。  4。氣逆於臟,則血隨氣亂而錯經妄行,然必有氣逆喘滿,或胸?痛脹,或尺寸弦強等證,此當以順氣為先,宜陳皮,青皮,杏仁,白芥子,澤瀉之屬主之。有火者,宜梔子,芍藥之類兼以平肝;無火者,宜香附,烏藥,乾薑,鬱金之屬用行陰滯。然此必氣實多逆者,乃堪用此,蓋氣順則血自寧也。其或實中有虛,不堪消耗者,則或宜暫用,或酌其佐使,不可拘也。

  5。凡火不盛,氣不逆,而血動不止者,乃其元陰受損,營氣失守,病在根本而然。經曰:起居不節,用力過度,則絡脈傷,陽絡傷則血外溢,血外溢則吐?,陰絡傷則血內溢,血內溢則後血。此二言者,最得損傷失血之源。故凡治損傷無火無氣而血不止者,最不宜妄用寒涼以伐生氣,又不宜妄用辛燥以動陽氣。蓋此二者,大非真陰虧損者所宜,而治此之法,但宜純甘至靜之品培之養之,以完固損傷,則營氣自將寧謐,不待治血而自安矣。且今人以勞傷而病者多屬此證,若不救根本,終必敗亡。方列後條,用宜詳酌。

  6。吐血失血等證,凡見喘滿,欬嗽,及左右腔膈間有隱隱脹痛者,此病在肺也。若胸膈膻中之間覺有牽痛,如縷如絲,或懊?嘈雜有不可名狀者,此病在心主包絡也。若胸腹膨膨,不知飢飽,食飲無味,多涎沫者,此病在脾也。若?肋牽痛,或躁擾喘急不寧,往來寒熱者,此病在肝也。若氣短似喘,聲啞不出,骨蒸盜汗,咽乾喉痛,動氣忡忡者,此病在腎也。若大嘔大吐,煩渴頭痛,大熱不得臥者,此病在胃也。於此而察其兼證,則病有不止一臟者,皆可參合以辨之也。其於治法,凡肺病者,宜清降不宜升浮。心主病者,宜養營不宜耗散。脾病者,宜溫中不宜酸寒。肝病者,或宜疏利,或宜甘緩,不宜秘滯。腎病者,宜壯水,宜滋陰,不宜香燥剋伐。胃病者,或宜大瀉,或宜大補,當察兼證虛實,勿謂陽明證盡可攻也。

  7。治血之藥,凡為君為臣,或宜專用,或宜相兼,病有淺\深,方有輕重。其間參合之妙,固由乎人,而性用之殊,當知其類,故茲條列於左:血虛之治有主者,宜熟地,當歸,枸杞,鹿膠,炙甘草之屬。血虛之治有佐者,宜山藥,山茱萸,杜仲,棗仁,菟絲子,五味子之屬。血有虛而微熱者,宜涼補之,以生地,麥冬,芍藥,沙參,牛膝,雞子清,阿膠之屬。血有因於氣虛者,宜補其氣,以人參,黃耆,白朮之屬。血有因於氣實者,宜行之降之,以青皮,陳皮,枳殼,烏藥,沉香,木香,香附,瓜蔞,杏仁,前胡,白芥子,海石之屬。血有虛而滯者,宜補之活之,以當歸,牛膝,川芎,熟地,醇酒之屬。血有寒滯不化及火不歸原者,宜溫之,以肉桂,附子,乾薑,薑汁之屬。血有亂動不寧者,宜清之和之,以茜根,山楂,丹皮,丹參,童便,貝母,竹瀝,竹茹,百合,茅根,側柏,藕汁,荷葉蒂,柿霜,桑寄生,韭汁,蘿蔔汁,飛羅?,黑墨之屬。血有大熱者,宜寒之瀉之,以黃連,黃芩,黃檗,知母,玄參,天花粉,梔子,石膏,龍膽草,苦參,桑白皮,香薷,犀角,青黛,童便,槐花之屬。血有畜而結者,宜破之逐之,以桃仁,紅花,蘇木,玄胡,三棱,蓬朮,五靈脂,大黃,芒硝之屬。血有陷者,宜舉之,以升麻,柴胡,川芎,白芷之屬。血有燥者,宜潤之,以乳酪,酥油,蜂蜜,天門冬,柏子仁,蓯蓉,當歸,百合,胡桃肉之屬。血有滑者,宜澀之止之,以棕灰,髮灰,白芨,人中白,蒲黃,松花,百草霜,百藥煎,訶子,五味子,烏梅,地榆,文蛤,川續斷,椿白皮之屬。血有澀者,宜利之,以牛膝,車前,茯苓,澤瀉,木通,瞿麥,益母草,滑石之屬。血有病於風濕者,宜散之燥之,以防風,荊芥,葛根,秦艽,蒼朮,白朮,半夏之屬。

  8。治血之劑,古人多以四物湯為主,然亦有宜與不宜者。蓋補血行血無如當歸,但當歸之性動而滑,凡因火動血者忌之,因火而嗽,因濕而滑者,皆忌之。行血散血無如川芎,然川芎之性升而散,凡火載血上者忌之,氣虛多汗,火不歸原者,皆忌之。生血涼血無如生地,斂血清血無如芍藥,然二物皆涼,凡陽虛者非宜也,脾弱者非宜也,脈弱身涼,多嘔便溏者,皆非宜也。故凡佣四物以治血者,不可不察其宜否之性。

  吐血論治共十三條以下凡諸見血者,皆當於此類求其義1。吐血之病當知輕重。凡偶有所傷,而根本未搖者,輕而易治,但隨其所傷而宜清則清,宜養則養,隨藥可愈,無足慮也。惟積勞積損,以致元氣大虛,真陰不守者,乃為危證。此惟不慎其初,所以致病於前,倘病已及身而猶不知慎,則未有能善其終者。凡患此者,非加意慎重,而徒恃藥力以求免者,難矣。

  2。吐血咯血,凡因勞損而氣虛脈靜,或微弦無力,既非火證,又非氣逆,而血有妄行者,此真陰內損,絡脈受傷而然,惟用甘醇補陰培養脈絡,使營氣潮固,而血自安矣。宜一陰煎,左歸飲,六味地黃湯,小營煎之類,酌宜用之。若虛在氣分者,宜五福飲或大補元煎為最佳。此等證候,最忌寒涼,亦忌行散,皆非虛損所宜也。  3。吐血咯血,凡兼口渴咽痛,躁煩喜冷,脈滑便實,小水赤熱等證,此水不濟火,陰虛陽勝而然。治當滋陰壯水,微佐清涼,宜二陰煎,四陰煎,或加減一陰煎,生地黃飲子,天門冬丸之類,察其臟氣隨宜用之。若熱不甚者,惟一陰煎,左歸飲,或六味地黃湯之類為宜。凡此證候,大忌辛溫,如芎,歸,耆,朮,杜仲,破故紙,香附,砂仁,薑,桂之屬,皆所當避。

  4。吐血全由火盛而逼血上行者,宜察火之微甚。火微者,宜《局方》犀角地黃湯或清化飲主之。火暴盛而根本無傷者,宜抽薪飲,徒薪飲,或黃連解毒湯,三黃丸之類主之。若胃火熱甚而煩熱作渴,頭痛,脈滑,氣壅,而吐血不止者,宜白虎湯或抽薪飲。若胃火熾盛而兼陰虛水虧者,宜玉女煎。若陽明實熱之甚,而兼便結,腹脹,氣壅不降者,宜《拔萃》犀角地黃湯,或涼膈散,或桃仁承氣湯之類主之。然此證不多見,必審知的確,乃可用之,毋孟浪也。凡屬火證,皆宜童便。

  5。飲酒過多而吐血者,宜徒薪飲,清化飲,或葛花解酲湯加黃連,丹皮主之。

  6。怒氣傷肝,動肝火則火載血上,動肝氣則氣逆血奔,所以皆能嘔血。凡肝火盛者,必有煩熱脈證,宜芍藥,生地黃,丹皮,梔子,澤瀉,芩,連之屬,降其火而血自清。若肝氣逆者,必有胸?痛滿等證,宜芍藥,生地黃,青,陳,枳殼,貝母,澤瀉之屬,行其氣而血自清。若火因氣逆者,惟化肝煎為宜。  其有病雖因怒,而或逆氣已散者,不得再加行散以傷真氣。或肝火已平,勿得過用苦寒再損元陽。且凡肝氣為邪,每多侮土,故常致脾胃受傷及營血失守等證。若察其無脹無火,脈虛神困而血妄行者,此其病傷在脾,治當專理中氣,宜五陰煎,五福飲之類主之。或兼火不生土,則理中湯,理陰煎之屬皆不可少,勿謂始因怒氣而專意伐肝也。

  7。憂思過度,損傷心脾以致吐血咯血者,其病多非火證。或常見氣短氣怯,形色憔悴,或胸懷鬱然,食飲無味,或腹雖覺饑而不欲食,或神魂驚困而臥不安,是皆中氣虧損不能收攝所致,速宜救本,不得治標,惟五福飲,五陰煎之類為宜。其或氣陷而稍滯者,宜歸脾湯。若陽分不足者,宜理中湯或理陰煎之類主之。若素多勞倦思慮,或善嘔吐,或善泄瀉,而忽致吐血下血者,此脾虛不能攝血,非火證也,宜六味回陽飲大加白朮主之,切不可用清寒等藥。暑毒傷人,多令人吐?失血,蓋暑氣通心,火毒刑肺也。然暑既傷心,熱又傷氣,其人必脈虛氣怯,體倦息微,若但知為熱而過用寒涼,則氣必愈傷,害斯甚矣。此惟生脈散,人參湯之屬為宜,若氣虛之甚者,當以人參,黃耆并加用之。若火甚而熱渴煩悶者,宜人參白虎湯,或竹葉石膏湯。若氣不甚虛者,宜《局方》犀角地黃湯,或枇杷葉散。

  8。格陽失血之證,多因色慾勞傷過度,以致真陽失守於陰分,則無根虛火浮泛於上,多見上熱下寒,或頭紅面赤,或喘促躁煩,而大吐大?,失血不止,但其六脈細微,四肢厥逆,或小水清利,大便不實者,此格陽虛火證也。速宜引火歸原,用鎮陰煎,或八味地黃湯之類,則火自降而血自安矣。若用寒涼,陽絕則死。

  9。所吐之血,色黑而黯,必停積失位之血,非由火逼而動也。或面白息微,脈見緩弱,身體清涼者,此必脾腎氣虛,不能攝血而然,皆非火證,若用涼血之劑,必致殆矣。《三因方》云:理中湯能止傷胃吐血,以其溫中,大能分理陰陽,安和胃氣,故當用也。若察其虛在陰分,則又惟理陰煎為最宜。

  10。暴吐暴?,失血如湧,多致血脫氣亦脫,危在頃刻者,此其內傷敗劇而然。當此之際,速宜以氣為主。蓋有形之血不能即生,無形之氣所當急固,但使氣不盡脫,則命猶可保,血漸可生。宜急用人參一二兩為細末,加飛羅?一錢許,或溫水,或井花冷水,隨其所好,調如稀糊,徐徐服之,或濃煎獨參湯徐服亦可。此正血脫益氣,陽生陰長之大法也。

  11。凡血逆上焦,紫黑成塊,或痛或悶,結聚不散者,惟宜行散,或吐出方好。大都治血之法,多忌辛散,恐其能動血也,惟此留滯之血,則不妨用之。如四物湯加香附,肉桂,蘇木,紅花之屬,無不可也,或服韭汁,亦善行瘀血。若火鬱不散,致血有留滯者,惟於四物湯加炒山梔,大能清胃脘之血。

  12。吐血不能止者,惟飲童便最效。或搗側柏葉,以童便二分,酒一分,和而溫飲之,大能止血。

  吐血下血新按倪孝廉者,年逾四旬,素以燈窗思慮之勞,傷及脾氣,時有嘔吐之證,過勞即發,余常以理陰煎,溫胃飲之屬,隨飲即愈。一日於暑末時,因連日交際,致勞心脾,遂上為吐血,下為泄血,俱大如手片,或紫或紅,其多可畏。急以延余,而余適他往,復延一時名者,云:此因勞而火起心脾,兼以暑令正王,而二火相濟,所以致此。乃與犀角,地黃,童便,知母之屬,藥及兩劑,其吐愈甚,脈益緊數,困憊垂危。彼醫云:此其脈證俱逆,原無生理,不可為也。其子皇懼,復至懇余,因往視之,則形勢俱劇,第以素契不可辭,乃用人參,熟地,乾薑,甘草四味大劑與之。初服毫不為動,次服覺嘔惡稍止而脈中微有生意,及復加附子,炮薑各二錢,人參,熟地各一兩,白朮四錢,炙甘草一錢,茯苓二錢,黃昏與服,竟得大睡,直至四鼓,復進之,而嘔止血亦止。遂大加溫補,調理旬日而復健如故。余初用此藥,適一同道者在,見之驚駭,莫測其謂,及其既愈,乃始心服,曰:向始不有公在,必為童便,犀角,黃連,知母之所斃,而人仍歸譽於前醫,曰:彼原說脈證俱逆,本不可治。終是識高見到,人莫及也。嗟嗟!夫童便最能動嘔,犀角,知,連最能敗脾,時當二火,而證非二火,此人此證,以勞倦傷脾而脾胃陽虛,氣有不攝,所以動血,再用寒涼,脾必敗而死矣。

  倘以此殺人,而反以此得譽,天下不明之事類多如此,亦何從而辨白哉!此後有史姓等數人,皆同此證,予悉用六味回陽飲活之。此實至理,而人以為異,故并紀焉。

  吐血附按薛立齋治星士張東谷,談命時出中庭吐血一二口,云:久有此證,遇勞即發。余意此勞傷肺氣,其血必敗,視之果然,與補中益氣加麥冬,五味,山藥,熟地,茯神,遠志,服之而愈。翌早請見云:服四物,黃連,山梔之屬而倦更甚,得公一匕,吐血頓止,精神如故,何也?曰:脾統血,肺主氣,此勞傷脾肺,致血妄行,故用前藥健脾肺之氣而噓血歸原耳。  吐血述古共三條《褚氏遺書》曰:喉有竅,欬血殺人;腸有竅,便血殺人。便血猶可治,欬血不可醫。飲溲溺者百不一死,服寒涼者百不一生。血雖陰類,運\之者其和陽乎。

  愚謂褚氏和陽之說,真玄理之法言,必不可不知也。若溲溺之用,則但於邪熱上炎者,藉以降火,是誠\善矣,其若傷在脾胃,或陽虛陰勝等證,則大非所宜,勿謂百不一死,可概用也。

  楊仁齋曰:血遇熱則宣流,故止血多用涼藥。然亦有氣虛挾寒,陰陽不相為守,營氣虛散,血亦錯行,所謂陽虛陰必走耳,外必有寒冷之狀,法當溫中,使血自歸於經絡,可用理中湯加南木香,或甘草乾薑湯,其效甚著。又有飲食傷胃,胃虛不能傳化,其氣上逆,亦能吐?,宜木香理中湯,甘草乾薑湯通用。

  徐東皋論王節齋曰:凡酒色過度,損傷肺腎真陰,欬嗽吐痰,吐,?,欬,咯血等證,誤服參耆等甘溫之藥,則病日增,世人不識,往往服之,致不救者多矣。噫!此一隅之證,非天下之通論,甫論節齋議論多長,而獨短於此。何則?凡諸失血證,因火盛妄行而不宜於甘溫者,理固然也,其有虛火體氣弱甚者,寧有不用參,耆者乎?葛可久治大吐血後用獨參湯一味服之,所以治其虛也。經云:虛者補之。是以臞仙集之,以為《十藥神書》。今之治勞怯吐血,立有起死回生之效,然則彼以獨參湯者,何其神歟?又如丹溪治一人,年五十,勞嗽吐血,用人參,黃耆,白朮,茯苓,百合,阿膠,白芍藥,桑白皮,杏仁,貝母,瓜蔞,海石,五味,天冬而愈。又如《局方》人參湯,專治胃弱吐血?血之證。然則彼皆非歟?大抵用藥補瀉,宜審人之虛實,則無施不當也,何甘溫之必不可用哉!

  欬血論治共二條1。凡欬血嗽血者,諸家皆言其出於肺,咯血唾血者,皆言其出於腎,是豈足以盡之?而不知欬,嗽,咯,唾等血,無不有關於腎也。何也?蓋腎脈從腎上貫肝膈,入肺中,循喉嚨,挾舌本,其支者從肺出絡心,注胸中,此肺腎相聯而病則俱病矣。且血本精類,而腎主五液。故凡病血者雖有五臟之辨,然無不由於水虧,水虧則火盛,火盛則刑金,金病則肺燥,肺燥則絡傷而嗽血,液涸而成痰,此其病標固在肺,而病本則在腎也,苟欲舍腎而治血,終非治之善者。第腎中自有水火,水虛本不能滋養,火虛尤不能化生,有善窺水火之微者,則洞垣之目無過是矣。

  2。欬血,嗽血,皆從肺竅中出,雖若同類,而實有不同也。蓋欬血者少痰,其出較難;嗽血者多痰,其出較易。欬而少痰者,水竭於下,液涸於上也,亦名乾嗽。嗽而多痰者,水泛於上,血化為痰也,亦謂之白血。此二者之治,雖皆宜壯水補陰,凡一陰煎,四陰煎,六味地黃湯,麥門冬湯,天門冬丸,貝母丸之類,皆必用之藥也。然乾欬者宜加滋潤為佐,如天冬,麥冬,百合,柏子仁,茜根之屬,或當歸亦可酌用;多痰者宜加清降為佐,如貝母,海石,阿膠,竹瀝之屬,而當歸則非所宜也。

  欬血辨古王節齋曰:大抵欬嗽見血,多是肺受熱邪,氣得熱而變為火,火盛而陰血不寧,從火上升,故治宜瀉火滋陰,忌用人參等甘溫之藥。然亦有氣虛而欬血者,則宜用人參,黃耆,款冬花等藥,但此等證不多耳。  愚意王氏之說,乃多以火證為言,故凡治血因火動而為欬嗽者,則不得不於滋陰藥中加清火等劑,如黃芩,桑皮清肺火,黃連清心火,石膏清胃火,梔子,龍膽草清肝火,黃檗,知母清腎火,貝母,瓜蔞,竹葉,枇杷葉潤肺化痰。此等治法非不可用,然惟火之偶盛而根本未虧者,則但去其火,自無不愈,若用此法概治勞損,總不過暫解燃眉,終非救本之道。蓋凡陰虛生火等證,多以真陰受傷,水虧而然,此其所重在陰,不當在火,若治火太過,則未免脾腎俱敗,必致不救,此所以虛火宜補也。且常有過服天冬,生地之類,致傷胃氣,不能生金而不愈者;又有妄用黃檗,知母之屬,愈損真陰,遏絕生氣而不復者,此又傷而復傷,則尤為脾肺腎三陰虧損之害。故凡欲壯水補陰者,無如一陰煎,左歸飲,或五陰煎,五福飲,大補元煎,六味地黃丸等方,斯為最妥。其有火本無根,化元失守,或誤用寒涼而病及脾肺,則有以寒在上焦而為嘔惡,為短氣,為眩運\者;有以寒在中焦而為膨滿,為痰涎,為飲食不運\者;有以寒在下焦而為溏泄,為腹痛,為小水不化,為足寒膝冷等證,則理中湯,理陰煎,或右歸飲,右歸丸,八味地黃丸之類,皆當隨證隨臟擇而用之,勿謂見血者多是肺受熱邪,而但知滋陰降火,則必多為人害矣。

  血論治共五條1。血證,諸家但謂其出於肺,蓋以鼻為肺之竅也,不知鼻為手足陽明之正經,而手足太陽亦皆至鼻。故仲景曰:太陽病,脈浮緊,發熱身無汗,自?者愈。此太陽之?也。《原病式》曰:陽熱怫鬱於足陽明而上熱,則血妄行為鼻?。此陽明之?也。若以愚見言之,則凡鼻?之血,必自山根以上,精明之次而來,而精明一穴,乃手足太陽,足陽明,陰陽蹻五脈之會,此諸經皆能為?也。然行於脊背者,無如足太陽為最。行於胸腹者,無如足陽明為最。而尤有其最者,則又惟衝脈為十二經之血海,衝之上俞出足太陽之大杼,衝之下俞會足陽明之氣街,故太陽,陽明之至,而衝脈無不至矣,衝脈之至,則十二經無不至矣。所以?之微者,不過一經之近,而?之甚者,則甚至數升或至斗許,并通身形色盡脫,又豈特手太陰一經而病至如是耶?臨證者不可不察。  2。血之由,內熱者多在陽明經,治當以清降為主。微熱者,宜生地,芍藥,天冬,麥冬,玄參,丹參,或《局方》犀角地黃湯,生地黃飲子,麥門冬散之類主之。熱甚者,宜芩,連,梔,檗,或茜根散,抽薪飲,加減一陰煎;若兼頭痛,口渴者,宜玉女煎,白虎湯之類主之。或陽明熱極,下不通而火壅於上者,宜《拔萃》犀角地黃湯之類,通其下而上自愈。

  3。血之由外感者,多在太陽經。觀仲景曰:傷寒脈浮緊,不發汗,因致?者,麻黃湯主之。曰傷寒不大便,其小便清者,知不在裏仍在表也,當須發汗。若頭痛者必?,宜桂枝湯。成無己曰:傷寒?者,為邪氣不得發散,壅盛於經,逼迫於血,因致?也。麻黃湯,桂枝湯治?者,非治?也,即是發散經中邪氣耳。按此論治,則凡傷寒因?而邪得解者。即所以代汗也,不必治之。若雖見?而脈仍浮緊,熱仍不退,是必?有未透而表邪之猶未解耳,故仍宜麻黃桂枝等湯。然此二湯乃仲景正傷寒之治法,倘病由溫熱而有未宜於此者。則但於傷寒門擇散劑之宜者用之,或於余新方中諸柴胡飲隨宜用之,自無不可。

  4。血雖多由火,而惟於陰虛者為尤多,正以勞損傷陰,則水不制火,最能動衝任陰分之血。但察其脈之滑實有力,及素無傷損者,當作火治如前。若脈來洪大無力,或弦,或芤,或細數無神,而素多酒色內傷者,此皆陰虛之證,當專以補陰為主。若有微火者,自當兼而清之,以治其標。若雖見虛熱,而無真確陽證,則但當以甘平之劑溫養真陰,務令陰氣完固,乃可拔本塞源,永無後患,如一陰煎,三陰煎,左歸飲,六味地黃湯之類,皆必用之劑。如兼氣虛者,則五福飲,五陰煎之屬,皆當隨宜用之。

  5。止法:凡?血甚多不能止者,用蒜一頭,搗如泥,作餅如錢大,厚一分許,貼腳心。左?貼右,右?貼左,兩孔俱出者,左右俱貼,即止。又止?歌因九四,止?方因九三,鼻?蒸法因九五,黑神散和二一一俱可擇用。?

  血新按血有格陽證者,以陰虧於下,而陽浮於上,但察其六脈細微,全無熱邆,或脈見浮虛豁大,上熱下寒而血?不止,皆其證也,治宜益火之源。古有八味地黃湯,乃其對證之劑,余復有鎮陰煎之製,其效尤捷。蓋此證不惟內傷者有之,即傷寒者亦有之,然必其素多斲喪,損及真陰者,乃見此證。余嘗治一多慾少年,以傷寒七日之後,忽爾鼻?,以為將解之兆,及自辰至申,所?者一斗餘,鼻息脈息俱已將脫,身冷如冰,目視俱直,而猶涓涓不絕,呼吸垂危。其父母號呼求救,余急投鎮陰煎一劑,?乃止,身乃溫,次加調理而愈。自後凡治此證,無不響應,亦神矣哉。

  齒?舌血論治共五條1。血從齒縫牙齦中出者,名為齒?,此手足陽明二經及足少陰腎家之病。蓋手陽明入下齒中,足陽明入上齒中,又腎主骨,齒者骨之所終也。此雖皆能為齒病,然血出於經,則惟陽明為最。故凡陽明火盛,則為口臭,為牙根腐爛腫痛,或血出如涌而齒不動搖。必其人素好肥甘辛熱之物,或善飲胃強者,多有陽明實熱之證,宜內服抽薪飲,清胃散等劑,外以冰玉散敷之。

  2。陽明實熱之甚,大便閉結不通,而齒?不止者,宜調胃承氣湯下之。

  3。腎水不足,口不臭,牙不痛,但齒搖不堅,或微痛不甚,而牙縫時多出血者,此腎陰不固,虛火偶動而然,但宜壯腎,以六味地黃丸,左歸丸之類主之。或其陽虛於下而虛火上浮者,宜八味丸,小安腎丸之類主之。  4。陰虛有火而病為齒?者,其證或多燥渴,或見消瘦,或神氣困倦,或小水短澀而熱,或六脈浮大而豁,此雖陽明有餘,而亦少陰不足,宜玉女煎主之。凡屬陰虛有火者,則惟此煎為最妙,然必大便多實者,乃可用之。若大便滑泄,或脈細惡寒,下元無火等證,則亦有格陽而然者,當以前吐血條中格陽法治之。

  5。舌上無故出血如縷者,以心脾腎之脈皆及於舌,若此諸經有火,則皆能令舌出血。用蒲黃炒焦為末敷之,或炒槐花為末摻之,或冰玉散敷之亦可。若火之甚者,仍須用湯飲等劑,以清三陰之火。

  咯唾痰涎血論治共三條1。咯血唾血,古皆云出於腎,痰涎之血,云出於于脾,此亦未必然也。凡咯血者,於喉中微咯即出,非若欬血,嗽血之費力而甚也。大都欬嗽而出者出於臟,出於臟者其來遠;一咯而出者出於喉,出於喉者其來近。其來遠者,內傷已甚,其來近者,不過在經絡之間,所以凡見咯血,唾血及痰涎中帶血者,多無欬嗽發熱,氣喘骨蒸等證,此其輕重為可知矣。治此之法,凡因火者,亦不過微清脾肺之火;或因勞倦而致者,但為養營補陰,則自無不愈。

  2。勞損之漸者,必初因酒色勞傷過度,以致痰中或見血絲,此則本於肝脾腎經。當於未欬未嗽之先,速為調理,宜生地,熟地,天冬,麥冬,棗仁,茯神,茜根,貝母,甘草之屬主之。或有火者,宜加黃檗,知母,仍須加意謹慎,庶無後患,否則必漸甚也。

  3。清晨初起時,每於痰中有淡紫凝血,或塊或片,常見數口者,此多以操心動火,或多思鬱,或由過飲,但無欬嗽發熱等證,即不足慮,此不過致動絡血而然,惟天王補心丹,或二陰煎之類最所宜也。

  咯血述古薛立齋曰:若脾經氣滯而痰中有血者,宜加味歸脾湯。若肝經血熱而痰中有血,宜加味逍遙散。若肝腎陰虛而痰中有血,宜六味地黃丸,若過服寒涼而唾痰有血者,宜四君子類。  溺血論治共五條1。凡溺血證,其所出之由有三,蓋從溺孔出者二,從精孔出者一也。  2。溺孔之血,其來近者,出自膀胱。其證溺時必孔道澀痛,小水紅赤不利,此多以酒色慾念致動下焦之火而然。常見相火妄動,逆而不通者,微則淋濁,甚則見血。經曰:胞移熱於膀胱,則癃而溺血,即此證也。治宜清利膀胱之火,以生地,芍藥,牛膝,山梔,黃檗,知母,龍膽草,瞿麥,木通,澤瀉等劑,或七正散,大分清飲,五淋散之屬,皆所宜也。

  3。溺孔之血,其來遠者,出自小腸。其證則溺孔不痛而血隨溺出,或痛隱於臍腹,或熱見於臟腑。蓋小腸與心為表裏,此丙火氣化之源,清濁所由以分也。故無論焦心勞力,或厚味酒漿,而上中二焦五志口腹之火,凡從清道以降者,必皆由小腸以達膀胱也。治須隨證察因,以清臟腑致火之源,宜於寒陣中擇方用之。

  4。精道之血,必自精宮血海而出於命門。蓋腎者主水,受五臟六腑之精而藏之,故凡勞傷五臟,或五志之火致令衝任動血者,多從精道而出。然何以辨之?但病在小腸者,必從溺出;病在命門者,必從精出,凡於小腹下精泄處覺有痠痛而出者,即是命門之病,而治之之法亦與水道者不同。蓋水道之血宜利,精道之血不宜利;澀痛不通者亦宜利,血滑不痛者不宜利也。若果三焦火盛者,惟宜清火涼血為主,以生地,芍藥,丹皮,地骨,茜根,梔子,槐花及芩,連,知,檗之類主之,或約陰丸,約營煎俱可用。若腎陰不足而精血不固者,宜養陰養血為主,以左歸飲,或人參固本丸之類主之。若腎虛不禁,或病久精血滑泄者,宜固澀為主,以秘元煎,苓朮菟絲丸,金櫻膏,玉鎖丹,金鎖思仙丹之類主之,或續斷烏梅之屬,亦所宜用。若心氣不定,精神外馳,以致水火相殘,精血失守者,宜養心安神為主,以人參丸,天王補心丹,王荊公妙香散之類主之。若脾肺氣虛下陷,不能攝血而下者,宜歸脾湯,人參養營湯,補中益氣湯,舉元煎之類主之。

  5。血從精道出者,是即血淋之屬,多因房勞以致陰虛火動,營血妄行而然。凡血出命門而澀痛者為血淋,不痛者為溺血,好色者必屬虛也。

  便血論治共十條1。便血之與腸澼,本非同類。蓋便血者,大便多實而血自下也;腸澼者,因瀉利而見膿血,即痢疾也。觀《內經》曰:食飲不節,起居不時者,陰受之。陰受之則入五臟,入五臟則?滿閉塞,下為飧泄。久為腸澼。此可見腸澼之因飧泄,自與便血不同,而治亦有異。且便血有夙疾,而腸澼惟新邪,尤為易辨。今諸書以此類言者,皆誤也。茲列便血證治於此,而腸澼之義則在痢疾門。故凡臨此證者,必須詳察大便之燥泄何如,庶不致疑似誤認之謬。然多酒之人,必多溏泄,亦多便血,是又不可因泄而作腸澼也。

  2。大便下血,多由腸胃之火,蓋大腸小腸皆屬於胃也。但血在便前者,其來近,近者,或在廣腸,或在肛門;血在便後者,其來遠,遠者,或在小腸,或在於胃。雖血之妄行,由火者多,然未必盡由於火也。故於火證之外,則有脾胃陽虛而不能統血者,有氣陷而血亦陷者,有病久滑泄而血因以動者,有風邪結於陰分而為便血者。大都有火者多因血熱,無火者多因虛滑,故治血者,但當知虛實之要。

  3。下血因火者,宜清熱為主,惟約營煎最佳,次以地榆散,槐花散,黃連丸,槐角丸之類主之。若熱在脾胃小腸之間,而火之甚者,宜抽薪飲,黃連解毒湯之類主之。若素以腸臟多火,而遠年近日臟毒下血久不能愈者,宜臟連丸,豬臟丸主之。若大腸風熱而血不止者,宜防風黃芩丸主之。

  4。酒毒濕熱結畜大腸下血者,宜約營煎,聚金丸,或槐角丸之類主之。若但以寒濕而無火下血者,宜二朮煎,或四君子湯主之,或葛花解醒湯亦佳。

  5。脾胃氣虛而大便下血者,其血不甚鮮紅,或紫色,或黑色,此陽敗而然,故多無熱證,而或見惡心嘔吐。蓋脾統血,脾氣虛則不能收攝,脾化血,脾氣虛則不能運\化,是皆血無所主,因而脫陷妄行,速宜溫補脾胃,以壽脾煎,理中湯,養中煎,歸脾湯,或十全大補湯之類主之。

  6。氣陷不舉而血不止者,宜補中益氣湯,或壽脾煎,歸脾湯主之。

  若微陷而兼火者,宜東垣加減四物湯主之。若氣大虛而大陷者,宜舉元煎主之。

  7。血滑不止者,或因病久而滑,或因年衰而滑,或因氣虛而滑,或因誤用攻擊,以致氣陷而滑。凡動血之初,多由於火,及火邪既衰而仍有不能止者,非虛即滑也。凡此之類,皆當以固澀為主,宜勝金丸,香梅丸之類主之。然血滑不止者,多由氣虛,宜以人參湯送之尤妙。或以補中益氣湯,歸脾湯,舉元煎,理中湯加烏梅,文蛤,五味子之類主之。若滑甚不能止者,惟玉關丸最佳。

  8。結陰便血者,以風寒之邪結於陰分而然,此非傷寒之比,蓋邪在五臟留而不去,是謂之結陰。邪內結不得外行,則病歸血分,故為便血。經曰:結陰者,便血一升,再結二升,三結三升,正此之謂。此宜外灸中脘,氣海,三里以散風邪,內以平胃地榆湯溫散之劑主之。

  9。怒氣傷肝,血因氣逆而下者,宜化肝煎,枳殼湯之類主之。若逆氣散而微有火者,宜黃芩芍藥湯主之。若肝邪乘胃,以致脾虛失血者,自無煩熱氣逆等證,宜從前脾胃氣虛證治,不得平肝以再傷脾氣也。

  10。凡因勞倦,七情,內傷不足,而致大便動血者,非傷心脾,即傷肝腎。此其中氣受傷,故有為嘔惡痞滿者,有為疼痛泄瀉者;有為寒熱往來,飲食不進者。時醫不能察本,但見此證,非云氣滯,即云痰火,而肆用寒涼,妄加攻擊,傷而又傷,必致延綿日困。及其既甚,則多有大便下紫黑敗血者,此胃氣大損,脾元脫竭,血無所統,故注泄下行,陽敗於陰,故色為灰黑,此危劇證也,即速用回陽等劑猶恐不及,而若輩猶云:飲既見血,安可再用溫藥,必致其斃。吁!受害者殊為可憫,害人者殊為可恨。  便血述古徐東皋曰:凡下血之人,用涼藥多而不愈者,必須加辛味。用辛味而不愈,可用溫劑兼升提藥,須酒浸,酒炒始效。凡久而虛者,當行溫散,如四物加升麻,炮乾薑之屬是也。

  血證論列方一陰煎新補八。三陰煎新補十一。四陰煎新補十二。五陰煎新補十三。麥門冬湯寒四四。右歸飲新補三。左歸丸新補四。大分清飲新寒五。生脈散補五六。人參湯補三四。天門冬丸和二一三。壽脾煎新熱十六。四物湯補八。加味歸脾湯補三三。八味丸補一二一。舉元煎新補十七。人參養營湯補二一。二陰煎新補十一。大補元煎新補一。四君子湯補一。五福飲新補六。左歸飲新補二。麥門冬散補七七。右歸丸新補五。小營煎新補十五。枇杷葉散和二百六。人參丸補百五。養中煎新熱四。小安腎丸熱一六七。歸脾湯補三二。六味丸百二十。十全大補湯補二十。鎮陰煎新熱十三。理中湯熱一。理陰煎新熱三。白虎湯寒二。人參白虎湯寒三。化肝煎新寒十。加減一陰煎新補九。約陰丸新寒十八。冰玉散新因四六。抽薪飲新寒三。人參固本丸補百六。五淋散寒百十七。涼膈散攻十九。生地黃飲子寒八四。清胃飲寒五六。清胃散寒五四。苓朮菟絲丸新固五。玉鎖丹固二一。金鎖思仙丹固十九。香梅丸固五八。地榆散寒九五。黃芩芍藥湯寒百九。加減四物湯寒九九。玉女煎新寒十二。約營煎新寒二十。秘元煎新固一。貝母丸新和十八。清化飲新因十三。天王補心丹補百八。徒薪飲新寒四。七正散寒百十六。補中益氣湯補三十。三黃丸攻六八。茜根散寒八五。加味逍遙散補九三。二朮煎新和十二。玉關丸新固八。金櫻膏補百一。枳殼湯寒百。王荊公妙柏散固十六。槐花散寒九七。聚金丸寒一七七。槐角丸寒一七五。勝金丸固五九。防風黃芩丸婦一二三。豬臟丸寒一八一。麻黃湯散一。黃連解毒湯寒一。甘草乾薑湯熱五四。調胃承氣湯攻三。《局方》犀角地黃湯寒七九。平胃地榆湯和二一六。臟連丸寒一七八。黃連丸寒百八十。竹葉石膏湯寒五。桂枝湯散九。木香理中湯熱四。葛花解酲湯和一二四。桃仁承氣湯攻五。《拔萃》犀角地黃湯寒八一。

  論外備用方黃耆湯補六七久嗽血。麥門冬飲子補七三吐?。醍醐膏補六六欬血。地黃散補七十?血。五味黃耆散補六八嗽血。團參丸補百七氣虛吐血。側柏散和二百四血湧不止。龍腦雞蘇丸和三七二虛火吐?。地黃煎和二百五內傷吐血。柔脾湯補七一虛熱吐?。胃風湯補九五濕毒下血。麥門冬飲子補七二久吐不愈。旋神散補七八虛勞吐血。百花膏和一四五嗽血。加味四君子湯補二氣虛不攝。綠雲散和二百十吐血不止。雙荷散和二百三暴吐血。《簡易》黑神散和二一三諸失血。髮灰散和二一四止諸血。杏仁膏和一四三乾嗽唾血。棕灰散和二一五便血。黃連湯寒百四濕熱下血。小烏沉湯和二一八氣逆便血。小薊飲子寒百二溲血。阿膠丸寒一七六腸風。四味地榆散寒九六熱邪下血。二神散寒八七吐崩下血。溺血方固六六。人參五味子湯外一五三虛勞欬血。當歸丸外百行血利便。寸金散因百十四舌血。阿膠散和二百七唾血。生韭飲和一五一清瘀血。除濕和血湯和二一九便血。地榆丸寒一七四血痢下血。四生丸寒八八血熱吐?。酒蒸黃連丸寒一七九便血。生地黃散寒八三溺血。枳殼散寒百一肝火便血。烏梅丸固六十便血如神。椿皮散固五五腸風。桃花湯外九四逐瘀血。外科槐花散外一六九腸風。劫勞散婦一二四唾紅。

  景岳全書卷之三十終
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